血を吐かない食道の病気―吐血の原因を「粘膜」と「血管」で整理する

吐血とは、Treitz靱帯（十二指腸空腸曲を支える靱帯）より口側の上部消化管、すなわち食道・胃・十二指腸からの出血を口から吐き出すことである。吐血の原因を考えるときは、出血を起こす病態を大きく2つに分けて整理するとよい。 ①粘膜の傷害: 逆流性食道炎、Mallory-Weiss症候群、急性胃粘膜病変、胃・十二指腸潰瘍、食道癌、胃癌など。粘膜が破綻し、その下の血管が露出・損傷して出血する。 ②血管の異常: 食道・胃静脈瘤、血管拡張症（毛細血管拡張症など）、Dieulafoy潰瘍など。異常な血管そのものが破綻して出血する。 一方、食道アカラシアは食道の運動機能の異常（蠕動の消失と下部食道括約筋の弛緩不全）であり、粘膜の破綻も異常血管も伴わない。症状は嚥下困難や未消化の食物の逆流であり、吐血は通常みられない。したがって「考えにくい」ものとしてアカラシアを選ぶ。 なお、吐いた血の色は出血の速さと量、胃酸との接触時間で変わる。出血が多く速い場合は鮮紅色の新鮮血となり、出血が少量で胃内に停滞した場合は胃酸でヘモグロビンが塩酸ヘマチンに変化し、黒褐色のコーヒー残渣様となる。

吐血と喀血・下血の区別

・吐血: 上部消化管からの出血。胃酸に触れると暗赤色〜黒褐色（コーヒー残渣様）になり、食物残渣が混じり、酸性である。 ・喀血: 気道・肺からの出血。咳とともに出て、泡沫を含む鮮紅色で、アルカリ性である。 ・下血（タール便）: 上部消化管出血でも、血液が腸管を通過する間に変化して黒色のタール便となる。一般に50〜100mL程度以上の出血でタール便がみられる。

上部消化管出血の主な原因

・頻度が高いもの: 胃潰瘍・十二指腸潰瘍（最多）、急性胃粘膜病変、食道・胃静脈瘤、Mallory-Weiss症候群、胃癌 ・その他: 逆流性食道炎、食道癌、Dieulafoy潰瘍、血管拡張症など

食道アカラシアの要点

・病態: Auerbach神経叢の神経節細胞の減少・消失による食道蠕動の消失とLES弛緩不全。 ・検査: 食道造影で下部食道の先細り像（bird beak sign）と口側食道の拡張。食道内圧検査（高解像度内圧検査）でLES弛緩不全と一次蠕動波の消失。内視鏡で器質的狭窄（特に癌）を除外する。 ・治療: カルシウム拮抗薬などの薬物療法、内視鏡的バルーン拡張術、経口内視鏡的筋層切開術（POEM）、腹腔鏡下Heller筋層切開術＋噴門形成術。 ・食道癌の発生リスクが高いため、長期の経過観察が必要である。

吐血患者への初期対応

まず気道確保、血圧・脈拍の評価、輸液・輸血による循環動態の安定化を行い、その後に緊急上部消化管内視鏡検査で出血源を確認し、内視鏡的止血術（クリップ、焼灼、薬剤局注など。静脈瘤では内視鏡的静脈瘤結紮術〈EVL〉や硬化療法〈EIS〉）を試みる。