強すぎる陣痛が赤ちゃんを苦しめる―遅発一過性徐脈に「まず」打つべき一手

所見の整理

・38歳の経産婦、妊娠41週（正期産。過期産は42週以降）。陣痛発来と破水で入院し、3時間後に子宮口6cm開大 → 分娩第1期の活動期にある。 ・陣痛周期1分30秒、持続時間60秒: 陣痛の強さの目安として、子宮口4〜6cmの時期では平均周期が1分30秒以内になると過強とされる。本例は周期が短く、子宮収縮が過強傾向にある。 ・胎児心拍数陣痛図（cardiotocogram: CTG）: 心拍数基線160bpm（正常域110〜160bpmの上限）、基線細変動10bpm（正常は6〜25bpm）、遅発一過性徐脈あり。

病態の考え方

遅発一過性徐脈は、子宮収縮の開始より遅れて心拍数がゆるやかに下がり、収縮の最強点より遅れて最下点となり、収縮が終わった後に回復する徐脈である。子宮収縮のたびに胎盤への母体血流（子宮胎盤循環）が一時的に減り、予備能の低下した胎児が低酸素状態になることを反映している。本例では、子宮収縮の頻度が高すぎるために収縮と収縮の間に胎盤循環が十分回復せず、胎児への酸素供給が不足していると考えられる。すなわち、過強陣痛傾向に伴う胎児機能不全（non-reassuring fetal status: NRFS）の状態である。基線細変動は保たれているので、現時点で胎児の状態は完全には破綻していないが、放置すれば胎児のアシドーシスが進行するおそれがある。

まず行うべきこと

胎児機能不全に対しては、まず子宮内胎児蘇生（胎児の酸素化を改善する処置）を行う。具体的には、陣痛促進薬を使っていれば中止し、母体の体位変換（側臥位）、輸液、必要に応じた酸素投与を行い、原因が過強な子宮収縮であれば子宮収縮抑制薬を投与して胎盤血流の回復を図る。同時に、改善しなければ急速遂娩（本例は子宮口6cmで経腟分娩がすぐには見込めないため帝王切開）を行えるよう準備を進める。設問は「まず投与する」薬物を問うており、速効性のある子宮収縮抑制薬を選ぶ。

一過性徐脈の種類

・早発一過性徐脈: 子宮収縮とほぼ同時に始まり、収縮の最強点と同時に最下点となる。児頭圧迫による迷走神経反射で起こり、通常は病的意義が乏しい。 ・遅発一過性徐脈: 子宮収縮に遅れて始まり、最下点も収縮の最強点より遅れる。子宮胎盤循環不全による胎児の低酸素を示す。 ・変動一過性徐脈: 15bpm以上の急激な心拍数低下で、子宮収縮との時間関係が一定しない。臍帯圧迫によることが多い。 ・遷延一過性徐脈: 15bpm以上の低下が2分以上10分未満続くもの。

胎児心拍数陣痛図の正常所見

・心拍数基線: 110〜160bpm。 ・基線細変動: 6〜25bpm（中等度）。細変動の減少・消失は胎児の中枢神経の抑制やアシドーシスを示唆し、重要な危険サインである。 ・一過性頻脈がある: 胎児が元気であることを示す（reassuring）。 日本では、基線、細変動、一過性徐脈の種類と程度を組み合わせてレベル1〜5に分類し、それぞれに対応する処置を定めている。

胎児機能不全に対する対応（子宮内胎児蘇生）

①陣痛促進薬を使用中なら減量・中止する。 ②母体の体位変換（側臥位にして下大静脈圧迫を解除する）。 ③輸液（母体低血圧の是正）、必要に応じて酸素投与。 ④子宮収縮が過強・頻回であれば子宮収縮抑制薬（リトドリンなど）を投与する。 ⑤改善しなければ急速遂娩（分娩の進行度に応じて鉗子分娩・吸引分娩、または帝王切開）。

子宮収縮抑制薬と子宮収縮薬の整理

・子宮収縮抑制薬: β2刺激薬（リトドリン）、硫酸マグネシウム、（NSAIDsのインドメタシンは胎児への影響のため国内では通常用いない）。 ・子宮収縮薬: オキシトシン、プロスタグランジンF2α、プロスタグランジンE2（経口）、麦角アルカロイド（メチルエルゴメトリン。分娩後の子宮収縮に用いる）。