かぜのあとのヒューヒュー―喘息発作で「まず」手に取る薬はどれか

所見の整理

・既往：3歳ごろから、かぜをひくたびに咳が長引いたり、ゼーゼー（喘鳴）したりすることを繰り返している。ウイルス感染をきっかけに、繰り返し気道が狭くなっていたと考えられる。 ・現病歴：昨日から透明な鼻汁と軽い咳があり、上気道のウイルス感染が疑われる。今日の夕方から息苦しさとヒューヒューという音（笛のような高い音の連続性ラ音）が出てきた。 ・バイタルサイン：意識は清明で、体温は36.8℃と発熱はない。呼吸数36/分は5歳児としては軽い頻呼吸で、脈拍124/分も頻脈である。チアノーゼはない。 ・聴診：全肺野で呼気性のwheezes（笛様音）が聞こえ、呼吸音は軽度に減弱している。これは、広い範囲の末梢気道が狭くなり、空気の出入りが減っていることを示す。 ・胸部エックス線写真：肺はやや過膨張だが、横隔膜の平低化（平らになる所見）ははっきりせず、浸潤影もない。心胸郭比（CTR）は約41％で正常範囲である。

診断へのプロセス

反復する喘鳴の既往があり、かぜをきっかけに呼気性喘鳴と呼吸困難が急に出てきた。聴診では全肺野にwheezesを聴取する。以上から、ウイルス性上気道炎を誘因とした気管支喘息の急性増悪（発作）と診断できる。 鑑別診断は次のとおり。 ・気道異物：多くは片側性の所見を示し、突然むせ込むエピソードがある。 ・クループ（急性声門下喉頭炎）：犬吠様咳嗽（犬が吠えるような咳）と吸気性喘鳴が特徴である。 ・細気管支炎：主に2歳未満の乳児に起こる。 ・肺炎：発熱があり、胸部エックス線写真で浸潤影がみられる。 本例は全肺野にわたる呼気性の所見を示し、発熱や浸潤影もないため、これらは考えにくい。 発作の強さは、チアノーゼがない、意識が清明、話すことができる、横隔膜の平低化がない、といった点から、小発作〜中発作程度と考えられる。

設問の考え方

「まず行う」治療を問う問題である。どの強さの喘息発作でも、最初に行う基本治療は短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入で、気管支を速やかに広げる。これで十分に改善しないときや、中発作以上のときに、酸素投与、全身性ステロイド薬などを順に追加していく。

小児喘息発作の程度の判定（主な目安）

・小発作：軽い喘鳴があり、陥没呼吸はないか軽度である。会話は文単位ででき、日常生活にほとんど支障がない。SpO2は96％以上が目安である。 ・中発作：明らかな喘鳴と陥没呼吸がある。会話は句で区切れ、横になるのがつらく座りたがる（起坐呼吸）。SpO2は92〜95％程度が目安である。 ・大発作：著しい喘鳴と陥没呼吸がある。話すのは一語ずつで、前かがみの姿勢をとる。SpO2は91％以下が目安である。 ・呼吸不全：喘鳴がかえって減弱・消失し、呼吸音もほとんど聞こえなくなる（サイレントチェスト）。チアノーゼや意識障害を伴う。 聴診で喘鳴が聞こえにくくなるのは、改善したとは限らない。気道の空気の流れが極端に減った危険なサインのことがある。

発作時の治療の流れ（概略）

1. SABAを吸入する。20〜30分おきに最大3回まで繰り返せる。 2. SpO2が95％未満なら酸素を投与する。 3. 反応が不十分な場合や中発作以上の場合は、全身性ステロイド薬を投与する（内服または静注）。 4. 大発作・呼吸不全では、入院してSABAの反復吸入または持続吸入（イソプロテレノール持続吸入など）を行い、全身性ステロイド薬を静注する。必要に応じて集中治療室で人工呼吸管理を行う。

長期管理（発作予防）との区別

発作を止める薬（リリーバー）はSABAである。発作を予防する薬（コントローラー）は、吸入ステロイド薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬、長時間作用性β2刺激薬（LABA）と吸入ステロイド薬の配合剤などである。発作がおさまった後は、発作の頻度や程度に応じて長期管理を見直す。

胸部エックス線写真

喘息発作では、気管支が狭くなって息を吐き切れなくなり、肺が過膨張する。その結果、肺野が黒く明るく見え（透過性亢進）、横隔膜が平らになり、心陰影が細長く見える。本例では過膨張は軽度にとどまっている。エックス線写真は、肺炎、気胸、縦隔気腫などの合併症がないかを確認するのにも役立つ。