晴れた春の日に悪化する鼻水―花粉症の病態を「好酸球」から読み解く

所見の整理

・24歳の女性で、主訴はくしゃみ、水様性鼻汁、鼻閉である。この3つはアレルギー性鼻炎の三主徴にあたる。 ・症状は4年前から毎年春に繰り返し出ており、季節性がはっきりしている。 ・晴天の日に悪化する。晴れて風のある日は花粉が大量に飛ぶため、花粉が原因であることを示す重要な手がかりである（雨の日は飛散量が減り、症状も軽くなりやすい）。

診断へのプロセス

毎年同じ季節に三主徴が繰り返し出ること、天候で症状が変わることから、季節性アレルギー性鼻炎、すなわち花粉症と診断できる。日本で春（おおむね2〜4月）に飛ぶ代表的な花粉はスギで、続いてヒノキ（3〜5月）が飛ぶ。 鑑別としては急性鼻炎（かぜ症候群）が挙がるが、4年間同じ季節に繰り返している点や、発熱・咽頭痛などの全身症状がない点から否定的である。血管運動性鼻炎（非アレルギー性で、温度差などが誘因になる）も三主徴を示すが、季節性や天候との関係ははっきりしない。

設問の考え方

花粉症（アレルギー性鼻炎）の病態について問う問題である。確認すべき点は次のとおり。 (1) アレルギーの型はどれか（Ⅰ型、IgEが関わる即時型）。 (2) どの免疫グロブリンが増えるか。 (3) 鼻閉が嗅覚にどう影響するか。 (4) 鼻汁の細胞所見はどうか。 (5) 原因抗原の頻度はどうか。

アレルギー性鼻炎の分類

・通年性：ハウスダスト・ダニが主な抗原である。ほかにペットのふけ、真菌（カビ）、ゴキブリなど。 ・季節性（花粉症）：スギ（2〜4月）、ヒノキ（3〜5月）、イネ科（カモガヤなど、5〜7月）、キク科（ブタクサ・ヨモギ、8〜10月）。北海道ではスギが少なく、シラカンバ（4〜6月）が重要である。

症状

くしゃみ、水様性鼻汁、鼻閉が三主徴である。花粉症では眼のかゆみ・流涙などのアレルギー性結膜炎を伴うことが多い。スギ花粉症の一部では、咽頭のかゆみや皮膚症状を伴う。シラカンバ花粉症では、リンゴやモモなどバラ科の果物を食べたときに口の中がかゆくなる口腔アレルギー症候群を合併しやすい。

鼻腔所見

下鼻甲介の粘膜は蒼白でむくみ、水様性の鼻汁がみられる。花粉が多く飛ぶ時期には、粘膜が赤くなることもある。

検査

・鼻汁好酸球検査 ・皮膚テスト：皮内テスト、スクラッチテスト、プリックテスト ・血清特異的IgE抗体の測定：RAST（放射性アレルゲン吸着試験）など ・鼻誘発テスト：抗原ディスクを鼻粘膜に置いて症状が出るかを見る アレルギー性鼻炎の確定診断は、鼻汁好酸球検査と、皮膚テストまたは血清特異的IgE抗体のうち2つ以上が陽性であることを基本とする。

治療

・抗原の除去・回避：マスクや眼鏡の着用、帰宅時に衣服についた花粉を払う、など ・薬物療法：第2世代抗ヒスタミン薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬、鼻噴霧用ステロイド薬、ケミカルメディエーター遊離抑制薬など。花粉症では、飛散開始の前から始める初期療法が勧められる。 ・アレルゲン免疫療法：スギとダニには舌下免疫療法の薬がある。唯一、自然経過そのものを変えられる根本的な治療法とされる。 ・手術療法：鼻閉が強いときの下鼻甲介粘膜レーザー焼灼術や粘膜下下鼻甲介切除術、鼻汁が多いときの後鼻神経切断術など。 ・重症・最重症の季節性アレルギー性鼻炎（スギ花粉症）で既存治療が効かない例には、抗IgE抗体（オマリズマブ）が使える。