30年来の甲状腺腫が2週間で急拡大―橋本病の上に咲く甲状腺悪性リンパ腫

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  亜急性甲状腺炎

   亜急性甲状腺炎はウイルス感染が関与すると考えられる炎症で、上気道炎に続いて発熱と、甲状腺の強い痛み・圧痛で発症する。痛みの部位が片側から反対側へ移ることがある（クリーピング現象）。炎症で濾胞が壊れて甲状腺ホルモンが漏れ出るため、初期は甲状腺中毒症（FT4高値、TSH低値）となり、赤沈亢進・CRP上昇を伴う。超音波では痛む部位に一致した境界不明瞭な低エコー域を示す。甲状腺自己抗体は通常陰性である。本例は圧痛も発熱もなく、甲状腺機能低下症で自己抗体陽性であり、合致しない。

2. ○b.  慢性甲状腺炎〈橋本病〉

   慢性甲状腺炎〈橋本病〉は、甲状腺にリンパ球が浸潤して濾胞が徐々に壊される臓器特異的自己免疫疾患で、中年以降の女性に多い。びまん性で硬く、表面が凹凸（顆粒状）の無痛性甲状腺腫を示し、抗TPO抗体や抗TG抗体が陽性となる。進行すると原発性甲状腺機能低下症（TSH高値、FT4低値）をきたす。本例は40歳代からの甲状腺腫、硬く凹凸のある触診所見、TSH高値・FT4低値、両自己抗体陽性がそろっており、背景疾患として存在すると判断できる。さらに、橋本病で慢性的に活性化したリンパ球が甲状腺悪性リンパ腫の母地になる点も重要である。

3. ×c.  無痛性甲状腺炎

   無痛性甲状腺炎は、橋本病やBasedow病寛解後などの自己免疫的な素地があるところに、出産後などを契機として甲状腺濾胞が一時的に壊れ、ホルモンが漏れ出る病態である。痛みはなく、典型的には一過性の甲状腺中毒症で気づかれ、その後に一時的な甲状腺機能低下期を経て、多くは数か月で自然に回復する。自己抗体は陽性になりうるが、甲状腺が急速に増大したり、頸部リンパ節が腫れたり、限局した著明な低エコー腫瘤を形成したりすることはなく、本例の経過を説明できない。

4. ×d.  甲状腺濾胞癌

   甲状腺濾胞癌は甲状腺癌の数%程度を占める分化癌で、境界の比較的明瞭な充実性結節として発見され、ゆっくり発育するのが一般的である。濾胞腺腫との区別は細胞診では難しく、被膜浸潤や脈管侵襲の有無で病理学的に診断される。リンパ節転移は少なく、骨や肺への血行性転移をきたしやすいのが特徴である。2週間での急速な増大や、背景の橋本病との関連、頸部リンパ節腫大は、本症の典型像とは合わない。

5. ○e.  甲状腺悪性リンパ腫

   甲状腺悪性リンパ腫は高齢女性に多く、ほぼ全例で慢性甲状腺炎〈橋本病〉を背景に発生する（橋本病患者は一般人口に比べてリスクが著しく高い）。組織型の多くはB細胞性で、MALTリンパ腫（粘膜関連リンパ組織型の低悪性度リンパ腫）とびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）が大半を占める。臨床的には、長年の甲状腺腫が急に大きくなる、硬い無痛性の腫瘤、頸部リンパ節腫大、ときに気管圧迫による呼吸困難や嗄声で発症する。超音波では著明な低エコーで、後方エコーの増強を伴う腫瘤として見えるのが特徴的である。本例は背景の橋本病、2週間での急速増大、頸部リンパ節腫大、超音波での著明な低エコー域がすべて合致する。