発作を止める薬と、発作を起こさせない薬―喘息長期管理の土台は吸入ステロイド

問われていること

気管支喘息の本態は、好酸球やTh2細胞（2型ヘルパーT細胞）などが関わる「気道の慢性炎症」であり、この炎症が気道過敏性の亢進と可逆性の気流制限（発作）を生み出す。さらに炎症が長く続くと、気道壁の肥厚や線維化といった気道リモデリングが進み、気流制限が元に戻りにくくなる。

考え方

喘息の薬は、発作を速やかに止める「発作治療薬（リリーバー）」と、発作を起こさない状態を保つ「長期管理薬（コントローラー）」に分けて考える。長期管理の目標は症状の消失だけでなく、根本にある気道炎症を抑えて増悪（発作）や呼吸機能の低下、リモデリングを防ぐことにある。したがって長期管理の中心には、気道炎症そのものを最も強力かつ広範に抑える薬が置かれる。 気管支拡張薬は気道平滑筋を緩めて症状を楽にするが、炎症は抑えない。抗炎症作用を持つ薬の中で、効果の強さ・エビデンス・安全性のすべてで最も優れるのが吸入副腎皮質ステロイド薬（ICS: inhaled corticosteroid）である。わが国の「喘息予防・管理ガイドライン（JGL）」でも国際的な指針（GINA: Global Initiative for Asthma）でも、成人喘息の長期管理はICSを基本とし、重症度（治療ステップ）に応じて用量を増やしたり、他の薬剤を追加したりするという段階的治療が採用されている。

喘息治療薬の二つの柱

1. 長期管理薬（コントローラー）：毎日使って炎症を抑え、発作を予防する。ICS、LABA、長時間作用性抗コリン薬（LAMA: long-acting muscarinic antagonist、チオトロピウムなど）、LTRA、徐放性テオフィリン、その他の抗アレルギー薬、生物学的製剤、経口ステロイドなど。 2. 発作治療薬（リリーバー）：発作時に頓用して速やかに気道を広げる。短時間作用性β2刺激薬（SABA: short-acting β2 agonist）の吸入が代表で、中等症以上の発作では全身性ステロイド、酸素投与、アミノフィリン点滴、重篤例ではアドレナリン皮下注などを用いる。

段階的治療（治療ステップ1〜4）の大枠

・ステップ1：低用量ICS（ICSが使えない場合にLTRAやテオフィリンで代替） ・ステップ2：低〜中用量ICSに、LABA・LAMA・LTRA・テオフィリンのいずれかを追加 ・ステップ3：中〜高用量ICSに上記の複数を併用 ・ステップ4：高用量ICSに上記を併用し、なお不十分なら抗IgE抗体（オマリズマブ）、抗IL-5抗体（メポリズマブ）、抗IL-5受容体α抗体（ベンラリズマブ）、抗IL-4受容体α抗体（デュピルマブ）、抗TSLP抗体（テゼペルマブ）などの生物学的製剤、経口ステロイド、気管支熱形成術を考慮する どのステップでもICSが土台に置かれている点が重要である。

近年の考え方

SABAだけに頼る治療は、炎症が放置されて重症増悪を招くため推奨されない。国際的には、ICSとホルモテロール（速効性をもつLABA）の配合剤を長期管理と発作時の頓用の両方に用いる方法も広く推奨されるようになっているが、これもICSを確実に届けるという考え方に基づいている。