手首に立てた針は何を狙う？―写真で見抜く橈骨動脈穿刺

写真から手技を特定する問題である。読み取るべき点は次の3つである。

写真の所見

1. 穿刺部位：手関節の手のひら側（掌側）で、母指側（橈側）に針を刺している。ここは橈骨動脈の拍動を最も触れやすい場所であり、前腕の掌側・母指側には採血や点滴に使えるような太い皮静脈はほとんど走っていない。 2. 術者の手の使い方：患者の手関節を手の甲側へ反らせて（背屈させて）動脈を皮膚の表面近くに持ち上げ、利き手と反対の手の示指（第2指）と中指（第3指）で拍動を触れて動脈の走行を確かめている。針はその2本の指の間に刺している。静脈穿刺では駆血帯で静脈を怒張させるのが普通だが、そのような操作は見られない。 3. 針の角度と器具：針を皮膚に対して60°前後と比較的立てた角度で刺している。これは静脈穿刺（通常15～30°程度の浅い角度）とははっきり異なる。また使っているのは注射器と針だけで、カテーテル（血管内に留置する細い管）を入れようとしている様子はない。

考え方

1と2から「動脈」を穿刺していると判断できる。次に、動脈穿刺の目的には「1回だけ刺して血液を採る（動脈血採血）」と「カテーテルを留置して血圧を連続的に測る（観血的動脈圧測定）」がある。3のとおりカテーテル留置ではなく注射器で直接刺しているため、1回穿刺による動脈血採血、つまり動脈血ガス分析などのための橈骨動脈穿刺と判断する。

動脈穿刺の2つの方法

・1回穿刺法：注射器で動脈を1回刺して血液を採る。動脈血ガス分析（PaO2：動脈血酸素分圧、PaCO2：動脈血二酸化炭素分圧、pH、HCO3-など）が主な目的である。 ・経皮的動脈内カテーテル留置法（動脈ライン）：カテーテルを動脈内に留置し、観血的に血圧を連続測定する。頻回の血液ガス測定にも使える。手術中や集中治療室での重症患者管理に用いられ、橈骨動脈が第一選択となることが多い。

主な穿刺部位

・橈骨動脈：手関節掌側の母指側。表在性で圧迫止血しやすく、尺骨動脈からの側副血行があるため最もよく用いられる。穿刺前に、尺骨動脈からの血流が十分かを確かめるAllen（アレン）テストを行うことがある。 ・上腕動脈：肘窩の中央よりやや小指側（内側）。近くを正中神経が走る。 ・大腿動脈：鼠径靱帯の中点付近のやや下で、拍動を最も強く触れる部位。太いためショックなど拍動の弱いときでも刺しやすい。内側から大腿静脈（Vein）・大腿動脈（Artery）・大腿神経（Nerve）の順に並ぶので「VAN」と覚える。針は皮膚に対してほぼ垂直に近い角度で刺すことが多い。

動脈血採血の手順と注意点

1. ヘパリン（抗凝固薬）で内腔を満たした、または処理済みの専用注射器を準備する。 2. 利き手と反対側の示指と中指で拍動を触れて動脈の走行を確かめ、その間を穿刺する。 3. 動脈に入ると、鮮紅色の血液が拍動に合わせて内筒を押し上げるように流入する。 4. 採血後は気泡をすぐに抜いて密封する。空気が混入すると、空気との間でガスが移動してPaO2やPaCO2の値が変わってしまう。すぐに測定できないときは冷却する。 5. 抜針後は、静脈より圧が高く出血・血腫をつくりやすいため、5分程度以上しっかり圧迫止血する（抗凝固療法中の患者ではより長く）。

抗凝固薬の使い分け

・ヘパリン：pHや電解質の測定に与える影響が小さく、血液ガス分析に適する。 ・EDTA（エチレンジアミン四酢酸）：カルシウムと結合して凝固を防ぐ。血球の形態が保たれやすく、血算（血球数算定）用の採血管に用いられる。カルシウムと結合するため血液ガス・電解質測定には向かない。 ・クエン酸ナトリウム：凝固検査（PT、APTTなど）や赤沈に用いられる。