離婚話のたびに起こる発作―薬では止まらない「心のけいれん」

所見の整理

・32歳女性。 ・最初の発作は夫婦げんかの最中に起こった。動悸、息苦しさ、意識が遠のく感じに続き、体を弓なりに反らせる緊張状態（後弓反張様の姿勢、いわゆるヒステリー弓）を示した。 ・その後、発作の頻度と持続時間が増え、離婚話が出るたびに発作が繰り返されている。 ・身体的な異常は認められない。

診断へのプロセス

発作が夫婦間の葛藤という明らかな心理的ストレスと時間的に強く結びついており、身体的異常が見つからないことから、心因によって起こる非てんかん性の発作と考えられる。従来「ヒステリー」と呼ばれた病態で、ICD-10では解離性（転換性）障害の一つである解離性けいれん、DSM-5では変換症／転換性障害（機能性神経症状症）に分類される。心因性非てんかん性発作（PNES：psychogenic non-epileptic seizures）とも呼ばれる。本人が意識的に症状を作っているのではなく、耐えがたい葛藤や不安が無意識のうちに身体症状へと置き換わっている点が、詐病や作為症との違いである。 てんかん発作との鑑別が重要である。心因性の発作では、ストレス状況や人前で起こりやすい、弓なりの反り返りや左右非対称で不規則な動き・首を振る動作がみられる、閉眼していて開眼に抵抗する、発作が長く続く、舌咬傷・失禁・外傷が少ない、発作中の脳波にてんかん性の異常がない、などの特徴がある。本症例では「身体的異常はない」とされ、てんかんなどの器質的疾患は否定されていると読む。

治療の考え方

症状の背景には夫婦関係の葛藤という心理的問題があるため、治療の中心は精神療法である。薬で発作そのものを抑える治療は根本的な解決にならない。

ヒステリーから解離症・変換症へ

かつて「ヒステリー」と呼ばれた病態は、現在は次のように整理されている。 ・解離症（解離性障害）：意識・記憶・自己同一性などのまとまりが一時的に失われる状態。解離性健忘、解離性同一症（いわゆる多重人格）、離人感・現実感消失症など。 ・変換症／転換性障害（機能性神経症状症）：運動や感覚の障害（麻痺、失立失歩、失声、けいれん様発作、感覚脱失など）が現れるが、神経学的な疾患では説明できないもの。 ICD-10ではこれらをまとめて「解離性（転換性）障害」として扱っている。

特徴

・若い女性に多い。 ・心理的葛藤やストレスをきっかけに発症・増悪する。 ・症状によって葛藤から逃れられる（一次疾病利得）、周囲の同情・関心を得たり責任を免れたりする（二次疾病利得）といった利得が関係する。 ・重い症状があるわりに本人がそれほど深刻に悩んでいないようにみえることがある（満ち足りた無関心）。 ・本人が意図的に症状を作っているわけではない点で、詐病（金銭など外的利益のための意図的な偽装）や作為症（病人の役割を得るための意図的な偽装）とは区別される。

精神療法の主な種類

・支持的精神療法：話を受容的に聴き、安心感を与え、環境を調整して負担を減らす。 ・表現的精神療法：抑え込んでいた感情を自由に表現させ、緊張を解き放つ。 ・洞察的精神療法：自分の問題への反応の仕方や、その背景にある心の動きに気づかせ、自ら適応の仕方を変えるよう導く。 ・訓練療法・行動療法：望ましい適応の仕方を繰り返し練習させる。

その他の治療法の主な適応

・抗精神病薬：統合失調症、双極性障害の躁状態など。 ・電気けいれん療法：重症・難治性のうつ病、緊張病、自殺の危険が高い場合など。 ・抗てんかん薬：てんかん。 ・SST：統合失調症などの社会復帰支援。