15分後に何％残るか―ICG試験で読むアルコール性肝硬変の肝予備能
第102回医師国家試験 G問題 第53問
国試問題にチャレンジ
53歳の男性。倦怠感を主訴に来院した。10年前から肝障害を指摘されていたが放置していた。飲酒は日本酒5合/日を33年間。意識は清明。身長168 cm，体重54 kg。体温37.2℃。眼球結膜に黄染を認めない。前胸部にくも状血管腫を認める。下腿に浮腫を認める。右肋骨弓下に肝を5 cm触知する。脾を触知しない。神経学的に異常はない。血液所見：赤血球380万，白血球2,800，血小板5万，PT 48％（基準80～120）。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL，アルブミン2.8 g/dL，総コレステロール118 mg/dL，総ビリルビン2.0 mg/dL，AST 156 IU/L，ALT 72 IU/L，LD 480 IU/L（基準176～353），ALP 480 IU/L（基準260以下），γ-GTP 580 IU/L（基準8～50）。免疫学所見：HBs抗原陰性，HCV抗体陰性。 ICG試験（15分値）として予想されるのはどれか。
- a.1％
- b.3％
- c.10％
- d.30％
- e.80％
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
大量長期飲酒、AST優位のトランスアミナーゼ上昇、γ-GTPの著増はアルコール性肝障害を示し、PT・アルブミン・コレステロールの低下や血小板減少、くも状血管腫があれば肝硬変まで進行していると判断できます。アルコール性肝硬変では肝が萎縮せず腫大していることが多い点にも注意が必要です。ICG試験の15分停滞率（R15）の基準値は10%以下で、肝硬変では多くが20%以上となり、黄疸や肝性脳症を伴わない程度の肝硬変では30%前後が妥当な値です。80〜90%と極端に高く他の肝機能が正常なら体質性ICG排泄異常症を考えます。ICG R15は肝切除の範囲決定に用いられる肝予備能の指標であり、病態の重さと検査値の幅を結びつけて理解することが臨床で役立ちます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・53歳男性、倦怠感が主訴。10年前から肝障害を指摘されていたが放置 ・日本酒5合/日を33年間：純アルコール換算で1日約100 g（1合≒20 g）の長期大量飲酒 ・くも状血管腫（エストロゲンの肝での分解低下による）、下腿浮腫：慢性肝疾患の進行を示す ・右肋骨弓下に肝を5 cm触知：アルコール性肝硬変では肝が萎縮せず腫大していることが多い ・汎血球減少（赤血球380万、白血球2,800、血小板5万）：脾機能亢進やアルコールによる骨髄抑制で生じ、特に血小板減少は肝硬変の指標となる ・肝の合成能低下：PT 48%、アルブミン2.8 g/dL、総コレステロール118 mg/dL ・総ビリルビン2.0 mg/dL（軽度上昇、眼球結膜の黄染はまだ目立たない） ・AST 156 > ALT 72（AST優位）、γ-GTP 580と著増、ALP・LDも上昇 ・HBs抗原陰性、HCV抗体陰性
診断
大量長期飲酒歴、AST/ALT比が2を超えるAST優位の上昇、γ-GTPの著明な上昇はアルコール性肝障害に特徴的である。B型・C型肝炎ウイルスのマーカーは陰性である。さらに、くも状血管腫、浮腫、汎血球減少（特に血小板5万）、合成能の低下（PT・アルブミン・コレステロールの低下）がみられ、肝硬変まで進行していると判断できる。診断はアルコール性肝硬変である。重症度をChild-Pugh分類で評価すると、ビリルビン2.0 mg/dL（2点）、アルブミン2.8 g/dL（2点）、PT 48%（2点）、脳症なし（1点）で、腹水の有無が不明でも合計8点以上となり、Child-Pugh分類B以上の非代償期に近い肝硬変といえる。
ICG試験の考え方
ICG（インドシアニングリーン）試験は、緑色の色素ICGを静注し（通常0.5 mg/kg）、15分後に血中に残っている割合（15分停滞率、ICG R15）を調べる検査である。ICGは血中でアルブミンなどの蛋白と結合して肝に運ばれ、肝細胞に取り込まれて、抱合を受けずにそのまま胆汁中へ排泄される。腸肝循環がなく、肝以外での処理もほとんどないため、有効肝血流量と肝細胞の色素摂取・排泄能をよく反映する。 基準値は10%以下で、慢性肝炎では軽度から中等度、肝硬変では多くが20%以上に上昇する。本例は肝合成能が中等度以上に低下した肝硬変であり、正常範囲の値は考えにくい。一方、黄疸を伴わない程度の肝硬変で80%という極端な値になることはまれである。したがって、30%が最も妥当である。
選択肢考察
- ×a. 1％
ICG R15の基準値（10%以下）の範囲内であり、肝機能が正常な人で得られる値である。PT・アルブミン・コレステロールの低下、血小板減少を伴う肝硬変の本例では、ICGの肝への取り込みと排泄が低下しているため、このような低値にはならない。
- ×b. 3％
これも基準値（10%以下）の範囲内の値であり、正常肝に相当する。合成能が低下し門脈圧亢進も示唆される本例の肝硬変とは合わない。
- ×c. 10％
10%は基準値の上限にあたり、ほぼ正常の肝機能を示す値である。脂肪肝や軽度の慢性肝炎ならこの程度のこともあるが、本例のように肝硬変まで進行し、アルブミン2.8 g/dL、PT 48%、血小板5万となっている場合には、ICG R15はより高値となる。
- ○d. 30％
肝硬変では、肝細胞数の減少と肝内の血流障害（門脈大循環短絡により肝細胞を通らない血流が増える）によってICGの取り込み・排泄が低下し、ICG R15は多くの場合20%以上となる。本例は合成能の低下が目立つ非代償期に近い肝硬変であるが、黄疸は目立たず意識も清明で、極端な肝不全状態ではない。この病態に最もよく合うのは30%である。
- ×e. 80％
肝硬変でICG R15が高度に上昇しても多くは50〜60%程度までで、80%に達するのは肝不全に近い重篤な状態に限られる。そのような場合は黄疸の明らかな進行や肝性脳症などを伴うはずで、本例の状態とは合わない。ICG R15が80〜90%と極端に高値を示す代表的な病態は、肝機能は正常なのに肝細胞へのICG取り込みが先天的に障害されている体質性ICG排泄異常症である。
ICG試験のポイント
・方法：ICG 0.5 mg/kgを静注し、15分後に採血してR15を求める。 ・基準値：R15 10%以下。 ・上昇する病態：肝硬変（多くは20%以上）、慢性肝炎、肝内胆汁うっ滞、体質性ICG排泄異常症（80〜90%と著明高値）など。 ・注意点：血中ビリルビンが高いとICGの肝への取り込みと競合し正しく評価しにくい。ICG製剤はヨウ素を含むため、ヨード過敏症の既往がある患者では注意が必要である。 ・臨床的意義：肝の予備能を示す指標として、肝細胞癌などで肝切除を行う際の切除範囲の決定に用いられる（腹水の有無、血清ビリルビン値とともに評価し、R15が高いほど許容される切除範囲が小さくなる）。
アルコール性肝障害
・一般に、1日平均純アルコール60 g以上（日本酒換算で約3合以上）を長期（5年以上）にわたり摂取することで生じる。女性や肝臓でのアルコール代謝能の低い人ではより少量でも発症する。 ・脂肪肝→アルコール性肝炎→アルコール性肝線維症→肝硬変と進行する。脂肪肝は通常無症状だが、飲酒をやめれば改善しうる。 ・病理：肝細胞の脂肪変性、風船様変性、Mallory-Denk体（Mallory小体）、好中球浸潤、中心静脈周囲からの線維化。巨大ミトコンドリアもみられる。 ・検査：AST優位のトランスアミナーゼ上昇（AST/ALT比が2を超えることが多い。アルコールによるミトコンドリア障害や、ALTの補酵素であるビタミンB6の欠乏が関与する）、γ-GTPの著明な上昇、平均赤血球容積（MCV）の増大、IgAの上昇など。 ・アルコール性肝硬変はウイルス性肝硬変と比べて肝が腫大していることが多い。 ・治療の基本は断酒である。
肝硬変でみられる所見の成り立ち
・合成能低下：アルブミン、凝固因子（PT延長）、コレステロール、コリンエステラーゼの低下 ・門脈圧亢進と脾機能亢進：血小板減少をはじめとする汎血球減少、食道・胃静脈瘤、腹水 ・エストロゲン分解の低下：くも状血管腫、手掌紅斑、女性化乳房 ・解毒能低下：高アンモニア血症、肝性脳症
Child-Pugh分類
項目：肝性脳症、腹水、血清ビリルビン（2 mg/dL未満1点、2〜3 mg/dL 2点、3 mg/dL超3点）、血清アルブミン（3.5 g/dL超1点、2.8〜3.5 g/dL 2点、2.8 g/dL未満3点）、プロトロンビン時間（70%超1点、40〜70% 2点、40%未満3点）。合計5〜6点がA、7〜9点がB、10〜15点がC。
わが国の肝硬変の成因
かつてはC型・B型肝炎ウイルスによるものが大半を占めたが、抗ウイルス療法の進歩によってウイルス性の割合は低下し、アルコール性や代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD、旧称NAFLD）など非ウイルス性の肝硬変の割合が増えている。
POINT
・大量長期飲酒、AST優位のトランスアミナーゼ上昇、γ-GTP著増はアルコール性肝障害を示す。 ・くも状血管腫、浮腫、血小板減少、アルブミン・PT・コレステロールの低下があれば肝硬変まで進行していると判断する。 ・ICG試験の15分停滞率（R15）の基準値は10%以下。肝硬変では多くが20%以上となる。 ・R15が80〜90%と極端に高値の場合は、体質性ICG排泄異常症を考える。 ・ICG R15は肝予備能の指標であり、肝切除術の切除範囲の決定に用いられる。黄疸があると正確に評価できない。