「リンパ球」と「糖」が語る犯人―髄液検査で結核性髄膜炎を見抜く

所見の整理

・60歳男性、5日前から頭痛・嘔吐・発熱が続き、意識障害で搬入 ・体温38.2℃、項部硬直あり：髄膜刺激症候を伴う発熱性疾患であり、髄膜炎（あるいは髄膜脳炎）を考える ・顔面・四肢の麻痺なし、腱反射正常、病的反射なし：明らかな局所神経症状はない ・髄液：軽度キサントクロミー、初圧200 mmH2O（上昇）、細胞数250/μL（すべてリンパ球）、蛋白180 mg/dL（上昇）、糖25 mg/dL（低下）

髄液所見による病原体の推定

髄膜炎の原因を推定するうえで、最も手がかりになるのは「増えている細胞の種類」と「糖の値」の組み合わせである。 ・細菌性（化膿性）髄膜炎：多核白血球（好中球）優位の著明な細胞増多、糖は著明に低下 ・ウイルス性髄膜炎：リンパ球優位の細胞増多、糖は正常 ・結核性髄膜炎・真菌性髄膜炎：リンパ球（単核球）優位の細胞増多、糖は低下 本例は「リンパ球優位の細胞増多」で細菌性髄膜炎が否定的となり、「糖の低下」でウイルス性髄膜炎が否定的となる。この2つがそろうことで、結核性（または真菌性）髄膜炎が強く疑われる。さらに発症から数日〜数週かけて進行する亜急性の経過も結核性髄膜炎に合致する。 一方、初圧上昇と蛋白増加は、どの病原体による髄膜炎でも起こるため、髄膜炎があることの裏付けにはなっても、結核性と絞り込む根拠にはならない。キサントクロミーは蛋白の著増などでもみられる非特異的な所見である。

設問への考え方

「結核性髄膜炎の有力な根拠」とは、他の原因による髄膜炎と区別する力（特異性）が高い所見のことである。細胞の数と種類、および糖値がこれに当たる。なお、真菌性髄膜炎（特にクリプトコッカス髄膜炎）も同様の髄液パターンをとるため、最終的な鑑別には病原体の検出が必要となる。

髄膜炎の髄液所見の比較

・正常：外観 水様透明、初圧 70〜170 mmH2O、細胞数 0〜5/μL程度（単核球）、蛋白 15〜45 mg/dL、糖 50〜75 mg/dL ・細菌性（化膿性）：外観 混濁〜膿性、初圧 上昇、細胞 著増（多くは1,000/μL以上、多核白血球優位）、蛋白 著増、糖 著減 ・ウイルス性：外観 水様透明（細胞が多いと日光微塵）、初圧 軽度上昇、細胞 増加（多くは数十〜数百/μL、リンパ球優位）、蛋白 軽度増加、糖 正常 ・結核性：外観 水様〜軽度キサントクロミー、静置でフィブリン網析出、初圧 上昇、細胞 増加（数十〜数百/μL、リンパ球優位）、蛋白 著増、糖 低下、クロール 低下 ・真菌性（クリプトコッカスなど）：外観 水様、初圧 著明に上昇しやすい、細胞 増加（リンパ球優位）、蛋白 増加、糖 低下

結核性髄膜炎の特徴

・結核菌が血行性に播種し、脳底部を中心とした髄膜炎（脳底髄膜炎）を起こす。亜急性（数日〜数週）に頭痛、発熱、意識障害が進む。 ・脳底部の滲出物により脳神経麻痺（特に外転神経・動眼神経など）、髄液の通過障害による水頭症、血管炎による脳梗塞を合併しやすい。 ・抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）による低ナトリウム血症を伴うことがある。 ・高齢者、HIV感染者、免疫抑制状態の患者でリスクが高い。 ・胸部エックス線写真で粟粒結核などの肺病変を伴うことがある。

確定診断と補助検査

・髄液の抗酸菌塗抹（Ziehl-Neelsen染色）は陽性率が低い。 ・髄液の結核菌培養は確定診断となるが、結果まで数週間を要する。 ・髄液の結核菌核酸増幅検査（PCR法など）は迅速で有用である。 ・髄液のアデノシンデアミナーゼ（ADA）上昇は結核性髄膜炎を支持する補助所見である。 ・クリプトコッカス髄膜炎との鑑別には、墨汁染色（莢膜を持つ菌体が抜けて見える）やクリプトコッカス抗原検査を行う。

治療

確定を待たずに疑った段階で抗結核薬（イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールなど）の多剤併用療法を開始する。炎症を抑えて後遺症や死亡を減らす目的で副腎皮質ステロイドを併用する。治療が遅れると死亡率・後遺症率が高い。