試験が終わると、月経が来ると―暗い部屋で耐える頭痛は片頭痛のサイン

所見の整理

・28歳女性。19歳ころから続く、反復性の頭痛である（慢性に反復する一次性頭痛を考える経過）。 ・頭痛の性状：右側の片側性、拍動性で、仕事を休むほど強い。 ・随伴症状：嘔吐を伴い、頭痛中は光過敏と音過敏があって暗い部屋で安静にしている（体を動かすと悪化するため、じっとしていたい）。 ・誘因：定期試験の終了後など、ストレスから解放されたときに起こる。最近は月経開始2日前から開始2日後にかけて激しい頭痛が出現する。 ・頭痛に先行する症状（前兆）はない。 ・神経学的所見は正常である。 ・母親にも同様の頭痛がある（家族歴）。

診断のプロセス

頭痛の診療では、まず危険な二次性頭痛（くも膜下出血、脳腫瘍、髄膜炎など）を除外する。本症例は約10年に及ぶ反復性の経過で、神経学的異常もなく、発作と発作の間は無症状と考えられるため、一次性頭痛と判断できる。 一次性頭痛の代表は、片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛である。本症例の「片側性」「拍動性」「日常生活に支障をきたす強さ」「悪心・嘔吐」「光過敏・音過敏」は、国際頭痛分類第3版（ICHD-3）の前兆のない片頭痛の診断基準によく合致する。さらに、若年女性、ストレスから解放された後の発作（週末頭痛、let-down headache）、月経周期に関連した発作（月経関連片頭痛）、家族歴という背景も片頭痛に典型的である。前兆がないので、「前兆のない片頭痛」（かつての名称で普通型片頭痛）と診断できる。 群発頭痛は、片側の眼窩周囲に起こる激烈な痛みが15〜180分続き、流涙・結膜充血・鼻汁などの自律神経症状を伴い、20〜40歳代の男性に多い。発作中は落ち着きなく動き回るのが特徴であり、暗い部屋でじっとしている本症例とは異なる。

設問の考え方

反復する片側性・拍動性の頭痛に、嘔吐と光・音過敏を伴い、神経学的に異常がない若年女性という組み合わせから、片頭痛を選ぶ。

片頭痛の概要

・有病率は日本人の約8％で、女性に多い（男性の約3〜4倍）。20〜40歳代に多く、家族歴を認めることが多い。 ・発症には、三叉神経血管系の活性化とカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）などの神経ペプチド放出による硬膜血管周囲の神経原性炎症が関わると考えられている。

ICHD-3による前兆のない片頭痛の診断基準（要点）

A．B〜Dを満たす発作が5回以上ある。 B．頭痛発作の持続時間は4〜72時間（未治療または治療が無効の場合）。 C．次の4項目のうち少なくとも2項目を満たす：①片側性、②拍動性、③中等度〜重度の強さ、④歩行や階段昇降などの日常的な動作で頭痛が増悪する、あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける。 D．頭痛発作中に、次のうち少なくとも1項目を満たす：①悪心または嘔吐（あるいはその両方）、②光過敏および音過敏。 E．ほかに最適なICHD-3の診断がない。

前兆のある片頭痛

頭痛の前に、閃輝暗点（ギザギザした光が視野に広がる）などの視覚症状、感覚症状、言語症状などの完全可逆性の前兆が5〜60分かけて出現する。かつては古典型片頭痛と呼ばれ、前兆のない片頭痛は普通型片頭痛と呼ばれていた。

誘因

ストレスおよびストレスからの解放、月経（エストロゲンの低下）、睡眠不足・寝過ぎ、空腹、天候の変化、アルコール（特に赤ワイン）、人混みや強い光・騒音など。月経関連片頭痛は、月経開始の2日前から月経3日目までに起こる発作と定義される。

治療

・急性期：軽症〜中等症ではアセトアミノフェンやNSAIDs、中等症〜重症ではトリプタン（セロトニン5-HT1B/1D受容体作動薬）を早めに使用する。制吐薬（メトクロプラミドなど）を併用する。近年はラスミジタン（5-HT1F受容体作動薬）も用いられる。 ・予防：発作が月に2回以上、または生活への支障が大きい場合に考慮する。ロメリジン（Ca拮抗薬）、バルプロ酸、プロプラノロール、アミトリプチリンなどが用いられ、近年は抗CGRP抗体や抗CGRP受容体抗体も使用できる。 ・トリプタンやエルゴタミン製剤は血管収縮作用があるため、虚血性心疾患や脳血管障害の患者には禁忌である。 ・鎮痛薬を月に10〜15日以上使い続けると薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）を起こしやすく、服用頻度に注意する。

画像検査について

典型的な片頭痛で神経学的異常がない場合、画像検査は必須ではない。突然発症の激しい頭痛、今まで経験したことのない頭痛、頻度や程度が次第に悪化する頭痛、50歳以降の初発、神経脱落症状や発熱・項部硬直を伴う頭痛など、二次性頭痛を疑う危険信号（レッドフラッグ）がある場合には、頭部CTやMRIで精査する。