熱の原因が見えない乳児―まず覗くべきは「鼓膜」

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  浣腸

   浣腸が役立つのは、腸重積症が疑われる場合である。浣腸で出てきた便に血液が混じっていないか（いちごゼリー状の粘血便）を確認する。腸重積症では、間欠的な不機嫌・啼泣、嘔吐、血便、腹部腫瘤がみられる。一方、この児には消化器症状がなく、4日間続く高熱と炎症反応だけでは腸重積症は考えにくい。したがって、最初に行う処置ではない。

2. ○b.  耳鏡検査

   乳児は耳の痛みを訴えられないため、急性中耳炎は、機嫌が悪く熱が続くことだけで見つかることが多い。中耳炎は乳幼児の発熱の原因として非常に頻度が高い。また、抗菌薬を飲んでいても、耐性菌（ペニシリン耐性肺炎球菌やβ-ラクタマーセ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌〈BLNAR〉など）が原因だと熱が下がらないことがある。耳鏡検査は外来ですぐにでき、侵襲がほとんどない。鼓膜の発赤や膨隆、中耳の貯留液が見えれば診断できる。可能性の高い疾患を最も低い負担で確かめられるので、最初に行う検査として適切である。

3. ×c.  骨髄検査

   骨髄検査が必要になるのは、白血病などの造血器腫瘍や神経芽腫の骨髄転移、再生不良性貧血などを疑う場合である。つまり、血球減少、末梢血への芽球の出現、肝脾腫などがあるときである。本例の白血球増加（12,200/μL）と中等度のCRP上昇は、感染症の所見として説明がつく。侵襲が大きく鎮静も必要な骨髄検査を最初に行う理由はない。

4. ×d.  脳脊髄液検査

   細菌性髄膜炎は見逃してはならない重要な鑑別であり、診断には脳脊髄液（髄液）検査（腰椎穿刺）が欠かせない。ただし、腰椎穿刺は侵襲的な検査である。本例では水分摂取ができ、意識障害・けいれん・大泉門膨隆・項部硬直などの記載もない。そのため、まず耳鏡や尿検査のような低侵襲の検査で原因を探す。原因が見つからない場合や、全身状態が悪くなった場合に行うべき検査である。なお、乳児では髄膜刺激徴候がはっきり出にくい。全身状態の悪化や大泉門膨隆などがあれば、ためらわずに行う。

5. ×e.  心エコー検査

   心エコー検査は、川崎病で冠動脈病変を評価するときや、感染性心内膜炎で疣贅（弁に付く感染巣）を探すときに行う。抗菌薬が効かない発熱が続く点は川崎病でもみられる。しかし本例には発疹がなく、両眼の結膜充血や口唇の紅潮、四肢末端の変化、頸部リンパ節腫脹の記載もない。また、川崎病では本例よりも強い炎症反応（白血球著増、CRP高値）を示すことが多い。先天性心疾患などの背景がない乳児で感染性心内膜炎を最初に疑う根拠もない。まず行う検査ではない。