「突然始まり、脈がバラバラ」―高齢者の動悸発作は脈をとれば見えてくる

所見の整理

・78歳男性（高齢） ・2か月前から週3〜4回の動悸発作 ・誘因なく突然始まり、10分〜2時間で自然に治まる ・めまい・失神はない ・来院時の脈拍は100/分で不整

診断へのプロセス

心電図の情報はないが、不整脈は「始まり方・持続・脈拍数・規則性・血行動態への影響」の組み合わせからかなり絞り込める。 ①突然始まり一定時間で自然に止まる発作性の動悸であることから、発作性の頻脈性不整脈（発作性心房細動、発作性心房粗動、発作性上室性頻拍など）が考えられる。 ②めまいや失神を伴わないことから、発作中も心拍出量は保たれており、心室細動のような致死的不整脈や、高度の徐脈で脳血流が低下する病態（アダムス・ストークス発作）は考えにくい。 ③脈拍が不整であることが決め手となる。発作性上室性頻拍や心房粗動（伝導比が一定の場合）は規則正しい脈（整脈）となるのに対し、心房細動では房室結節を通過する興奮が不規則なため、脈の間隔も強さもばらばらな「絶対性不整脈」となる。 ④脈拍100/分は、150〜250/分程度の高頻度で整脈となる発作性上室性頻拍とは合わない。 加えて、心房細動は加齢とともに有病率が上昇し、高齢者の動悸の原因として最も頻度の高い不整脈の一つである。以上より発作性心房細動が最も考えられる。確定には発作時の12誘導心電図やホルター心電図などで、P波の消失、f波（細動波）、RR間隔の絶対的不整を確認する。

脈拍所見からみた主な不整脈の整理

・洞性頻脈：100〜150/分程度、整。徐々に始まり徐々に治まる。発熱・貧血・甲状腺機能亢進症などの原因がある。 ・発作性上室性頻拍：150〜250/分程度、整。突然始まり突然止まる。迷走神経刺激（バルサルバ手技など）で停止することがある。 ・心房粗動：心房は約300/分の規則的な興奮。2：1伝導なら約150/分、4：1伝導なら約75/分で、伝導比が一定なら整。 ・心房細動：心室拍数はさまざま、絶対性不整。脈拍数が心拍数より少なくなる脈拍欠損がみられることがある。 ・完全房室ブロック：40/分前後以下の徐脈。失神の原因となる。 ・心室頻拍・心室細動：血行動態が破綻しやすく、特に心室細動は即座に意識消失・心停止となる。

心房細動の分類（持続時間による）

・発作性：発症後7日以内に自然に、または治療により洞調律に戻る ・持続性：7日を超えて持続する ・長期持続性：1年以上持続する ・永続性：洞調律への復帰を目指さない（できない）もの 発作性から持続性・永続性へと進行することが多い。

心房細動の臨床的重要性

心房内、特に左心耳に血栓ができやすく、心原性脳塞栓症の主要な原因となる。脳梗塞リスクはCHADS2スコア（心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病、脳卒中・一過性脳虚血発作の既往〔2点〕）などで評価し、抗凝固療法（直接経口抗凝固薬〔DOAC〕やワルファリン）を検討する。本例は78歳であり年齢だけで1点となる。症状や心機能を踏まえ、心拍数調節（β遮断薬など）やリズム調節（抗不整脈薬、カテーテルアブレーション）を選択する。