気付かないうちに漏れる尿―下腹部の「腫瘤」が明かす溢流性尿失禁の正体

所見の整理

・68歳男性。2年前からの夜間頻尿（就寝後2回）と、1か月前からの本人が気付かない尿失禁。 ・残尿感・排尿困難の自覚はない。 ・10年来の糖尿病（HbA1c 6.8%、尿糖2+）。 ・下腹部に弾性軟・手拳大の腫瘤。 ・直腸診で小鶏卵大の前立腺（軽度腫大）、硬結・圧痛なし。PSA 1.6ng/mL（基準4.0以下）。 ・尿潜血陰性、沈渣に赤血球・白血球なし、CRP 0.1mg/dL。

診断へのプロセス

下腹部正中の弾性軟で手拳大の腫瘤は、尿が充満して拡張した膀胱と考えられる。膀胱に多量の尿が残っており、容量を超えた分があふれ出して本人の気付かないうちに漏れる溢流性尿失禁（奇異性尿失禁）の状態である。主訴は尿失禁だが、病態の本質は尿を出し切れない排出障害（慢性尿閉）である。 では、なぜ排出障害が起きているのか。まず10年に及ぶ糖尿病がある。糖尿病性末梢神経障害は膀胱の知覚を鈍らせ、さらに排尿筋の収縮力を低下させて、残尿の多い低活動膀胱を来す（糖尿病性神経因性膀胱）。本例が残尿感も排尿困難も自覚していないのは、この知覚低下で説明できる。次に、直腸診で前立腺は小鶏卵大に腫大しており、中高年男性の夜間頻尿という症状と合わせて前立腺肥大症の存在が考えられる。前立腺肥大症は膀胱出口の抵抗を高めて排出障害を悪化させる。両者が重なって高度残尿と溢流性尿失禁に至ったと解釈できる。 鑑別すべき疾患については、血尿がないことから膀胱腫瘍、膿尿・圧痛・炎症反応がないことから前立腺炎、PSA正常で硬結を触れないことから前立腺癌が、いずれも考えにくい。 以上から、糖尿病性神経因性膀胱と前立腺肥大症の合併と診断する。

糖尿病性神経因性膀胱の経過

糖尿病による末梢神経障害（特に骨盤神経）が進行すると、次のような順序で膀胱機能が障害される。 1. 膀胱知覚の低下: 尿意を感じにくくなり、排尿間隔が延長する。 2. 膀胱容量の増大: 膀胱が過伸展し、蓄尿量が増える。 3. 排尿筋収縮力の低下: 排尿に時間がかかり、残尿が増える（低活動膀胱）。 4. 慢性尿閉・溢流性尿失禁: 大量の残尿が常在し、あふれるように漏れる。 自覚症状が乏しいまま進行し、尿路感染症、膀胱結石、水腎症・腎後性腎障害を合併しやすい。

前立腺肥大症

前立腺の移行領域（尿道を取り囲む内側部分）が加齢とともに腺腫様に増生する良性疾患である。症状は、排尿困難・尿勢低下・残尿感などの排尿症状と、頻尿・夜間頻尿・尿意切迫感などの蓄尿症状に分けられる。直腸診では弾性硬で表面平滑、左右対称に腫大し、圧痛はない。症状評価には国際前立腺症状スコア（IPSS）を用いる。

前立腺疾患の直腸診・検査所見の比較

・前立腺肥大症: 弾性硬・平滑・対称性の腫大、圧痛なし。PSAは正常〜軽度上昇。 ・前立腺癌: 石様硬の硬結・表面不整、左右非対称。PSA上昇。 ・急性前立腺炎: 著明な圧痛・熱感・腫脹。発熱、膿尿、CRP上昇。（急性期の強い前立腺マッサージは敗血症の危険があり避ける）