裂ける大動脈に時間はない―急性大動脈解離で「今やるべき検査」と「やってはいけない検査」

所見の整理

・突然発症の胸背部痛：発症の瞬間がはっきりした激しい痛みが胸から背部に及ぶのは、急性大動脈解離の典型像である。解離の進展に伴い痛みが移動することもある。 ・5年前からの未治療の高血圧：大動脈解離の最大の危険因子である。 ・血圧192/64mmHg：収縮期血圧が高く拡張期血圧が低い、脈圧の大きい状態（脈圧128mmHg）で、大動脈弁逆流の存在を示唆する。血圧の左右差はないが、左右差がないことで解離を否定することはできない。 ・第3肋間胸骨左縁（Erb領域）に最強点のある拡張期雑音：大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation：AR）の雑音である。 ・身長178cm・体重72kgでやや長身だが、Marfan症候群を強く疑わせる所見は記載されていない。

診断へのプロセス

突然の胸背部痛に、新たに生じたと考えられるARの雑音と大きな脈圧が加わっていることから、上行大動脈に及ぶ急性大動脈解離（Stanford A型）が大動脈基部に進展し、大動脈弁の支持が失われてARを生じたと考える。胸痛の鑑別としては急性冠症候群、肺血栓塞栓症、緊張性気胸なども挙げられるが、背部痛を伴う突然の発症とARの所見は解離を強く示唆する。 Stanford A型解離は、心タンポナーデ、急性AR による心不全、冠動脈閉塞による心筋梗塞、大動脈破裂などで短時間のうちに致死的となりうるため、診断が付き次第の緊急手術が原則である。

設問の考え方

この時点で行う検査は、①解離の有無と範囲を迅速に確定し、②致死的な合併症（心タンポナーデ、AR、冠動脈への解離の波及、臓器虚血）を評価し、③他の致死的胸痛疾患を除外するためのものである。ベッドサイドや救急外来ですぐに行える検査と、治療方針（緊急手術か否か）を決める画像検査が選ばれる。時間がかかり、解離の診断や緊急対応に役立たない検査は適切でない。

大動脈解離の分類

・Stanford分類（治療方針の決定に用いる）：A型は上行大動脈に解離が及ぶもの、B型は上行大動脈に解離が及ばないもの。 ・DeBakey分類（エントリーの位置と範囲による）：Ⅰ型は上行大動脈にエントリーがあり弓部より末梢まで及ぶ、Ⅱ型は上行大動脈に限局、Ⅲ型は下行大動脈にエントリーがある（Ⅲaは胸部に限局、Ⅲbは腹部に及ぶ）。

Stanford A型解離の主な合併症

・心タンポナーデ（偽腔の破綻による心嚢内出血）：死因として最も重要。 ・急性大動脈弁閉鎖不全症：大動脈基部の解離で弁の交連部の支持が失われる。脈圧の増大と拡張期雑音を生じる。 ・冠動脈閉塞による急性心筋梗塞（右冠動脈に多い）。 ・分枝閉塞による臓器虚血：脳虚血（意識障害・片麻痺）、腸管虚血、腎虚血、下肢虚血。上肢の血圧左右差や脈拍消失はこれを示唆する。

治療の原則

・全例で降圧（収縮期血圧100〜120mmHgを目標）、心拍数の抑制（β遮断薬）、鎮痛を速やかに行う。 ・Stanford A型：原則として緊急手術（上行大動脈人工血管置換術など。ARを伴う場合は大動脈弁への処置を追加）。 ・Stanford B型：合併症のないものは降圧・安静による内科治療が基本。破裂、臓器虚血、治療抵抗性の疼痛・高血圧などを伴う複雑型では、胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR）や手術を検討する。

危険因子

高血圧が最多で、その他に喫煙、脂質異常症、Marfan症候群などの遺伝性結合組織疾患、大動脈二尖弁、妊娠、コカイン使用、外傷などがある。