風邪薬のあとに尿が止まった―急性腎障害を読み解く2つの問診

所見の整理

・80歳男性。5日前の発熱・咽頭痛（上気道炎と考えられる）に対し、近医で処方された薬を3日間服用した。 ・解熱は得られたが、2日前から無尿となり、今朝から顔面と下腿に浮腫が出現した。 ・体重は近医受診時の52kgから56kgへ、数日で4kg増加している（体液の貯留）。 ・血圧180/92mmHgと上昇、呼吸数24/分と頻呼吸、両側下肺野にcoarse crackles（水泡音：肺胞や気道に液体があるときに聴こえる粗い断続性ラ音）を聴取し、臥位で苦しく坐位で軽減する起坐呼吸がある。これらは体液過剰による肺うっ血・肺水腫を示す。 ・血液検査では尿素窒素72mg/dL、クレアチニン5.2mg/dLと著明な高窒素血症があり、尿酸8.0mg/dL、K 5.0mEq/Lと上昇傾向である。Hb 10.2g/dLの貧血がある。アルブミン4.3g/dLは保たれており、浮腫は低アルブミン血症によるものではない。

病態の考え方

急激な尿量減少と腎機能低下、体液過剰（浮腫・体重増加・高血圧・肺水腫）から、急性の腎機能障害（急性腎障害、AKI：acute kidney injury。以前は急性腎不全と呼ばれた）が起きていると考えられる。発症の直前に薬剤を服用していることから、薬剤が原因となった可能性をまず考える。感冒に対して処方されやすい薬には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、抗菌薬、総合感冒薬などがあり、次のような機序で腎障害を起こしうる。 ・NSAIDs：腎血管を拡張させるプロスタグランジンの産生を抑え、腎血流量と糸球体濾過量（GFR）を低下させる。高齢者や脱水時に起こりやすく、急性間質性腎炎の原因にもなる。 ・抗菌薬（β-ラクタム系など）：アレルギー機序による急性間質性腎炎。アミノグリコシド系では急性尿細管壊死。 ・抗コリン作用をもつ薬（総合感冒薬に含まれる抗ヒスタミン薬など）：高齢男性では前立腺肥大症に重なって尿閉を起こし、腎後性の腎障害をきたしうる。 一方で、高齢であること、貧血（腎性貧血の可能性）があることから、もともと慢性腎臓病（CKD）があり、発熱・食欲低下による脱水や薬剤を契機に急性増悪した可能性も否定できない。純粋な急性腎障害か、慢性腎臓病の急性増悪かによって、腎機能の回復の見込みや治療方針が大きく変わる。

設問の考え方

以上から、病態の把握に不可欠なのは、(1)原因として疑われる薬剤が何であったか、(2)発症前の腎機能がどうであったか、の2点である。これらを直接明らかにする情報を選ぶ。

急性腎障害（AKI）の原因による分類

・腎前性：腎臓への血流低下による。脱水、出血、心不全、NSAIDsやACE阻害薬・ARBによる腎血行動態の変化など。尿中Na排泄率（FENa）が1％未満と低いのが特徴。 ・腎性：腎実質そのものの障害による。急性尿細管壊死（虚血、アミノグリコシド系抗菌薬、造影剤など）、急性間質性腎炎（NSAIDs、β-ラクタム系抗菌薬、プロトンポンプ阻害薬など）、急速進行性糸球体腎炎など。 ・腎後性：尿路の閉塞による。前立腺肥大症、両側尿管結石、骨盤内腫瘍など。完全な無尿では腎後性をまず疑い、腹部超音波で水腎症や膀胱の尿貯留の有無を確認する。

急性腎障害と慢性腎臓病の鑑別

・発症前のクレアチニン値（最も直接的な情報） ・腎臓の大きさ：慢性腎臓病では両腎が萎縮していることが多い（糖尿病性腎症、アミロイドーシス、多発性嚢胞腎などは例外）。 ・貧血（腎性貧血）、低カルシウム血症・高リン血症、副甲状腺機能亢進症の所見などは慢性の経過を示唆する。

KDIGO基準による急性腎障害の定義

以下のいずれかを満たすもの。 ・48時間以内に血清クレアチニンが0.3mg/dL以上上昇 ・血清クレアチニンが7日以内に基礎値の1.5倍以上に上昇 ・尿量0.5mL/kg/時未満が6時間以上持続

本例の治療上の注意

体液過剰による肺水腫、高血圧、高窒素血症があり、無尿の状態では利尿薬（フロセミドなど）の反応は乏しいことが多い。肺水腫、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、尿毒症症状などが薬物治療で改善しない場合は、緊急の血液透析の適応となる。輸液は体液過剰を悪化させるため控える。