「家では普通」が決め手―人前だけが怖い18歳と社交不安障害

所見の整理

・18歳女性。高校を卒業してデパートに就職した直後という、生活環境が大きく変わった時期である。 ・苦痛を感じるのは「大勢の客の前で商品を説明する・販売する」という、他人から注目され評価される場面に限られている。 ・その結果、会社を休みがちになっている（恐れる状況の回避と、社会生活への支障）。 ・自宅では特に変わった様子はない。すなわち、気分の落ち込みや意欲低下が生活全般に及んでいるわけではなく、幻覚・妄想、奇異な言動、繰り返す確認行為、記憶の欠落なども記載されていない。

診断のプロセス

症状が「人前で注目を浴びる特定の社会的状況」に限定して出現し、その状況を避けることで仕事に支障が出ている、という構図が本症例の核心である。これは、他者から否定的に評価されること（恥をかく、変に思われる）への強い不安を特徴とする社交不安障害（社会不安障害、社会恐怖。DSM-5では社交不安症）に合致する。社交不安障害は不安障害（不安症）群の一つであり、選択肢の中では「不安障害」が該当する。 鑑別では、症状が特定の場面に限られるかどうか（うつ病は場面を問わず持続する）、精神病症状の有無（統合失調症）、強迫観念・強迫行為の有無（強迫性障害）、解離症状の有無（解離性障害）を確認していく。本症例ではいずれも否定的で、状況依存性の不安と回避だけが前景に立っている。

社交不安障害（社交不安症、社会恐怖）

・定義：他者から注視・評価される可能性のある社会的状況（人前での発表、会話、会食、人前で字を書くなど）に対して著しい恐怖や不安を抱き、「恥をかく」「否定的に評価される」ことを恐れる。その状況を回避するか、強い苦痛を感じながら耐える。恐怖は実際の危険に比べて過剰であり、社会生活・職業生活に支障をきたす。DSM-5では6か月以上の持続を目安とする。 ・症状：赤面、発汗、手指の振戦、動悸、声の震えなどの身体症状を伴いやすい。人前での行為に限られる「パフォーマンス限局型」もある。 ・疫学：発症は10代半ばが多い。うつ病、アルコール使用障害、他の不安障害を合併しやすい。 ・治療：選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などの薬物療法と、認知行動療法（不安を生む考え方の修正や、恐れる場面に段階的に身をさらす曝露療法）が中心である。 ・日本で古くから記載されてきた「対人恐怖症」と概念的に重なる部分が大きい。

不安障害群（不安症群）の主なもの

・パニック障害：予期しないパニック発作（動悸、呼吸困難、死の恐怖など）を繰り返し、発作が再び起こることへの予期不安をもつ。 ・広場恐怖：逃げられない・助けを得にくい場所（電車、人混み、広い場所など）を恐れて避ける。 ・全般性不安障害：さまざまな事柄について過剰な心配が慢性的に続く。 ・限局性恐怖症：高所、動物、血液など特定の対象・状況に対する恐怖。 ・社交不安障害：上記。 なおDSM-5では、強迫性障害は「強迫症および関連症群」、心的外傷後ストレス障害（PTSD）は「心的外傷およびストレス因関連障害群」として不安症群から独立した。

鑑別の視点

・症状が特定の状況に限られるか、生活全般に及ぶか（不安障害とうつ病の区別）。 ・病識の有無、精神病症状の有無（統合失調症との区別）。 ・反復する思考・行為の有無（強迫性障害）。 ・記憶や自己同一性の断絶の有無（解離性障害）。