補うと助かる病気、補うと危ない病気―エストロゲン補充療法の禁忌を見抜く

閉経後の女性に対するエストロゲン補充療法（ERT：estrogen replacement therapy）は、閉経で低下したエストロゲンを補う治療である。子宮のある女性では、子宮内膜増殖症や子宮内膜癌を予防するために黄体ホルモンを併用し、これをホルモン補充療法（HRT：hormone replacement therapy）という。 本問は、エストロゲン補充の「効果・適応」と「有害事象・禁忌」を区別できるかを問うている。

エストロゲンの主な効果

・ほてり・発汗などの血管運動神経症状の改善 ・骨吸収の抑制による骨量の維持 ・LDLコレステロールの低下とHDLコレステロールの上昇 ・腟の萎縮や性交痛の改善

エストロゲンの主な有害事象

経口のエストロゲンは、腸から吸収されたあと門脈を通って最初に肝臓へ運ばれる（初回通過効果）。そのため肝臓での凝固因子の産生が増え、凝固を抑える因子（アンチトロンビンやプロテインS）が減る。その結果、凝固能が高まり、静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症・肺塞栓症）のリスクが上がる。 したがって、静脈血栓症がある、または既往がある女性にエストロゲンを投与すると、血栓症の再発や増悪を招くおそれがあり、禁忌とされる。その他の選択肢は禁忌には当たらない。

HRTの主な禁忌（わが国のHRTガイドラインに準拠した要点）

・重度の活動性肝疾患 ・現在の乳癌およびその既往 ・現在の子宮内膜癌、低悪性度子宮内膜間質肉腫 ・原因不明の不正性器出血 ・妊娠が疑われる場合 ・急性血栓性静脈炎または静脈血栓塞栓症とその既往 ・心筋梗塞および冠動脈に動脈硬化性病変の既往 ・脳卒中の既往

慎重投与の例

子宮内膜癌の既往、卵巣癌の既往、肥満、60歳以上または閉経後10年以上経過してからの新規投与、血栓症のリスクをもつ女性、冠攣縮や微小血管狭心症の既往、慢性肝疾患、胆嚢炎・胆石症の既往、重症の高トリグリセリド血症、コントロール不良の糖尿病・高血圧、子宮筋腫・子宮内膜症・子宮腺筋症の既往、片頭痛、てんかん、急性ポルフィリン症、全身性エリテマトーデス（SLE）など。

HRTの主な有益性とリスク

有益性：血管運動神経症状の改善、骨量減少・骨折の予防、泌尿生殖器の萎縮症状（閉経関連泌尿生殖器症候群：GSM）の改善、脂質代謝（LDL低下・HDL上昇）の改善。 リスク：静脈血栓塞栓症、脳卒中、乳癌（黄体ホルモン併用で長期投与した場合に増える）、エストロゲン単独投与での子宮内膜癌（子宮がある場合は黄体ホルモンを併用して予防する）、胆嚢疾患。

タイミング仮説

閉経から10年以内、または60歳未満で開始した場合は、有益性がリスクを上回りやすいとされる。逆に高齢になってから開始すると、心血管疾患や認知症のリスクが上がりうる。