水は増えても尿は減る―卵巣過剰刺激症候群を「血管の漏れ」から読み解く

卵巣過剰刺激症候群（ovarian hyperstimulation syndrome：OHSS）は、不妊治療で行う排卵誘発に伴う医原性の合併症である。排卵誘発剤、特にゴナドトロピン製剤（hMG・FSH製剤）で多数の卵胞が発育し、その後にhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）を投与したり、妊娠が成立して内因性のhCGが増えたりすると起こりやすい。

病態の流れ

1. 多数の卵胞がhCGの刺激を受けて黄体化し、卵巣が腫大する。卵巣からVEGF（血管内皮増殖因子）などの血管作動性物質が大量に放出される。 2. 全身の血管透過性が高まり、アルブミンを含む血漿成分が血管の外（腹腔・胸腔・間質）へ漏れ出す（サードスペースへの体液移動）。 3. その結果、次のような変化が起こる。 ・腹水・胸水・浮腫がたまる ・血管内の水分が減り、血液が濃縮する（ヘマトクリット上昇） ・アルブミンが失われ、低蛋白血症になる 4. 循環血液量が減ると腎血流が低下して乏尿となり、腎前性の急性腎障害をきたす。 5. 血液の濃縮と高エストロゲン状態が重なり、凝固能が高まって血栓症を起こしやすくなる。 このように、どの所見も「血管透過性亢進 → 血管内脱水」という一つの病態から説明できる。尿量は減少する方向に変化するため、「多尿」は本症の所見に合わない。

OHSSの危険因子

多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、若年、やせ型、AMH（抗ミュラー管ホルモン）高値、胞状卵胞が多い、排卵誘発中の血中エストラジオールが高い、発育卵胞が多い、OHSSの既往、妊娠の成立（特に多胎妊娠）。

発症時期

hCGの投与後数日以内に起こる早発型と、妊娠成立に伴う内因性hCGの増加によって遅れて起こる遅発型がある。遅発型は重症化・長期化しやすい。

主な症状・所見

卵巣腫大、腹部膨満感、腹痛、悪心・嘔吐、体重増加、腹水・胸水、乏尿、ヘマトクリット上昇、白血球増加、低蛋白血症、電解質異常（低ナトリウム血症・高カリウム血症）、肝機能異常、血栓症。

治療

・軽症は外来で経過観察し、体重・腹囲・尿量を確認する ・中等症以上は入院し、輸液とアルブミン製剤で循環血漿量を保つ ・利尿薬は血管内脱水を悪化させるため、原則として安易に使わない ・呼吸や循環の障害があれば腹水穿刺・胸水穿刺を行う ・血栓予防として抗凝固療法を検討する ・腫大した卵巣は茎捻転や破裂を起こしうるので注意する

予防

・ゴナドトロピンを少量から慎重に使う ・GnRHアンタゴニスト法を採用し、卵胞を成熟させる最終段階（トリガー）にhCGの代わりにGnRHアゴニストを用いる ・得られた胚をすべて凍結し、その周期には移植しない（全胚凍結）ことで妊娠によるhCG上昇を避ける ・ドパミン作動薬（カベルゴリン）を投与する ・リスクが高い周期ではhCG投与を中止する（キャンセル）