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血管のない硝子体が赤く染まるとき―「引きちぎれ」と「新生血管」の2つの機序で解く硝子体出血

第101回医師国家試験 F問題 第15問

国試問題にチャレンジ

第101回 F問題 第15問

硝子体出血をきたすのはどれか。2つ選べ。

  1. a.網膜裂孔
  2. b.網膜色素変性
  3. c.虚血性視神経症
  4. d.網膜中心静脈閉塞症
  5. e.Vogt-小柳-原田病
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は眼科の知識問題で、硝子体出血を起こす疾患を2つ選ぶ問題だ。丸暗記に頼るより、「血液はどこから来るのか」という機序から考えると迷わなくなるよ。まず聞きたいんだけど、硝子体そのものに血管はあると思う？
医学生医学生
解剖学の講義で、硝子体は透明なゲルだと習いました。透明であるためには血管はないはず、ですよね。
ドクタードクター
その通り。だから硝子体出血というのは、周りの組織、主に網膜や視神経乳頭の血管から漏れた血液が硝子体腔に流れ込んだ状態なんだ。血管が破れる理由は大きく2つに整理できる。1つは正常な網膜血管が機械的に引きちぎられること、もう1つは網膜の虚血によってできた脆い新生血管が破れることだ。
医学生医学生
新生血管というと、糖尿病網膜症の増殖期を思い出します。CBTの勉強で何度も出てきました。
ドクタードクター
いいね。糖尿病網膜症は成人の硝子体出血の原因として最も多いとされている。網膜が虚血に陥るとVEGFが産生され、網膜や乳頭に脆弱な新生血管ができて、それが破れて出血する。では、同じように網膜虚血を起こす病気は選択肢にあるかな。
医学生医学生
網膜中心静脈閉塞症でしょうか。でも静脈が詰まるなら、虚血というより「うっ血」のイメージで、ちょっと結びつきませんでした。
ドクタードクター
鋭い疑問だね。静脈が閉塞すると血液が流出できなくなり、網膜全体に火炎状出血や静脈の拡張・蛇行が起こる。うっ血が高度になると毛細血管の灌流も途絶え、広い無灌流領域、つまり虚血が生じる。これが虚血型の網膜中心静脈閉塞症で、VEGFによって網膜・乳頭・虹彩に新生血管ができ、網膜や乳頭の新生血管が破れれば硝子体出血になるんだ。出血そのものが多量で硝子体腔に及ぶこともある。
医学生医学生
なるほど、うっ血の先に虚血がある、という流れなんですね。では機械的な破綻の方は網膜裂孔ですか。
ドクタードクター
そう。加齢で硝子体が液化・収縮すると網膜から剝がれる、これが後部硝子体剝離だ。癒着が強い部位では網膜が引っ張られて馬蹄形の裂孔ができ、そこを横切る網膜血管がちぎれると出血する。患者さんは光が走って見える光視症や、急に増えた飛蚊症を訴えることが多い。
医学生医学生
臨床実習の眼科外来で「急に黒い虫がたくさん飛び始めた」という患者さんがいて、すぐ散瞳して眼底を見ていました。
ドクタードクター
まさにそれが正しい対応だ。網膜裂孔は放置すると裂孔原性網膜剝離に進むから、早期に網膜光凝固術で裂孔の周りを固める。では残りの選択肢も確認しよう。網膜色素変性はどうかな。
医学生医学生
夜盲と求心性視野狭窄、骨小体様色素沈着の病気ですよね。視細胞が変性する病気なので、血管が破れる話ではなさそうです。
ドクタードクター
正解。杆体から障害が始まる遺伝性の変性疾患で、ERGが著しく減弱するのが特徴だ。合併症として白内障や嚢胞様黄斑浮腫はあるけれど、網膜虚血や新生血管を起こす病態ではないから、硝子体出血は典型的ではない。次に虚血性視神経症。「虚血」とつくから迷った人もいるかもしれない。
医学生医学生
正直、虚血なら新生血管ができるのでは、と思いかけました。
ドクタードクター
そこが引っかけポイントだね。虚血性視神経症で虚血に陥るのは網膜ではなく視神経乳頭で、主に短後毛様動脈の循環障害による。突然の片眼視力低下、乳頭浮腫、上下どちらかが欠ける水平半盲が典型で、乳頭縁に線状出血を伴うことはあっても、新生血管や網膜血管の破綻から硝子体出血を起こす病気ではない。動脈炎性のものは巨細胞性動脈炎に伴うので、高齢者ではそちらの見逃しにも注意が必要だ。
医学生医学生
Vogt-小柳-原田病は、両眼のぶどう膜炎と漿液性網膜剝離、それに髄膜刺激症状や難聴、白髪でしたね。
ドクタードクター
よく覚えているね。メラノサイトに対する自己免疫疾患で、蛍光眼底造影では多発する点状の蛍光漏出、回復期には夕焼け状眼底になる。治療はステロイド大量療法だ。網膜血管の破綻や新生血管を生じる病態ではないので、硝子体出血の原因としては典型的でない。
医学生医学生
整理すると、「網膜血管が引きちぎられる」か「虚血で新生血管ができる」かのどちらかに当てはまるものが答え、ということですね。
ドクタードクター
その通り。最後に臨床での注意点だ。硝子体出血が多くて眼底が透見できないときは、その奥に網膜裂孔や網膜剝離が隠れていないかを超音波Bモード検査で必ず確認する。自然吸収を待つこともあるけれど、吸収されない場合や網膜剝離を伴う場合は硝子体手術を考える。
医学生医学生
虚血型の静脈閉塞症では、新生血管ができる前に手を打つ必要もありそうですね。
ドクタードクター
その発想が大切だ。無灌流領域に汎網膜光凝固を行ったり、抗VEGF薬を硝子体内注射したりして、硝子体出血や血管新生緑内障を予防する。くも膜下出血に伴うTerson症候群や網膜細動脈瘤の破裂も硝子体出血の原因になるから、機序と一緒に覚えておこう。

まとめ

硝子体には血管がないため、硝子体出血は網膜や視神経乳頭の血管から血液が硝子体腔へ流れ込むことで起こります。機序は、後部硝子体剝離に伴う網膜裂孔で正常な網膜血管が引きちぎられるものと、糖尿病網膜症や網膜中心静脈閉塞症など網膜虚血によってVEGFが産生され、脆弱な新生血管が破れるものの2つに大別されます。網膜色素変性、虚血性視神経症、Vogt-小柳-原田病はいずれもこの機序に当てはまらず、硝子体出血の典型的な原因ではありません。眼底が透見できない硝子体出血では超音波Bモード検査で網膜剝離の有無を確認し、虚血型の静脈閉塞症では汎網膜光凝固や抗VEGF療法で新生血管の合併症を予防します。疾患名を暗記するのではなく「血液はどこから来るのか」という機序で整理することが、応用の利く理解につながります。

解答・解説

正解はa, dです

硝子体はゲル状の透明組織で、それ自体には血管がない。したがって硝子体出血とは、周囲の組織（主に網膜、まれに視神経乳頭や毛様体など）の血管から出た血液が硝子体腔に流れ込んだ状態を指す。発生機序は大きく次の2つに整理できる。 1. 正常な網膜血管の機械的な破綻：後部硝子体剝離に伴って硝子体が網膜を牽引し、網膜裂孔が生じる際に、裂孔部を走る網膜血管が引きちぎられる。 2. 網膜虚血に伴う新生血管からの出血：糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症などで網膜が虚血に陥ると、血管内皮増殖因子（VEGF）が産生されて網膜や視神経乳頭に脆弱な新生血管が生じ、これが破れて出血する。 症状は、少量なら飛蚊症（黒い点や煙のようなものが見える）、大量なら急激な視力低下である。眼底が透見できない硝子体出血では、原因として網膜裂孔や網膜剝離が隠れていないかを超音波Bモード検査で確認することが重要である。 選択肢のうち、上記の機序にあてはまるのは網膜裂孔（機序1）と網膜中心静脈閉塞症（機序2）である。網膜色素変性、虚血性視神経症、Vogt-小柳-原田病は、いずれも硝子体出血の原因として典型的なものではない。

選択肢考察

  1. ○a.  網膜裂孔

    加齢などにより硝子体が液化・収縮すると、硝子体が網膜から剝がれる後部硝子体剝離が起こる。このとき硝子体と網膜の癒着が強い部位では網膜が牽引されて裂孔（馬蹄形裂孔など）が生じ、裂孔部を横切る網膜血管が破綻すると硝子体出血を来す。患者は光視症（光が走って見える）や急に増えた飛蚊症を自覚する。網膜裂孔は放置すると裂孔原性網膜剝離に進展するため、早期に網膜光凝固術で裂孔周囲を凝固する。硝子体出血の原因として正しい。

  2. ×b.  網膜色素変性

    網膜色素変性は、主に杆体（暗所で働く視細胞）から障害が始まり、のちに錐体も障害される遺伝性の網膜変性疾患である。夜盲で発症し、輪状暗点から求心性視野狭窄へと進行する。眼底では骨小体様の色素沈着、網膜血管の狭細化、視神経乳頭の蝋様萎縮がみられ、網膜電図（ERG）は著しく減弱〜消失する。合併症として白内障や嚢胞様黄斑浮腫はあるが、網膜の虚血・新生血管を来す疾患ではなく、硝子体出血は典型的でないため誤りである。

  3. ×c.  虚血性視神経症

    虚血性視神経症は、視神経の栄養血管の循環障害によって生じる視神経症である。前部虚血性視神経症では主に短後毛様動脈の循環障害により視神経乳頭が虚血に陥り、突然の片眼の視力低下、乳頭浮腫（乳頭縁に線状出血を伴うことがある）、水平半盲（上下どちらかの視野欠損）を呈する。非動脈炎性のものは高血圧・糖尿病などの動脈硬化の危険因子を背景とし、動脈炎性のものは巨細胞性動脈炎に伴う。病態の中心は視神経の虚血であり、新生血管や網膜血管の破綻を来すことはなく、硝子体出血は起こさないため誤りである。

  4. ○d.  網膜中心静脈閉塞症

    網膜中心静脈閉塞症は、視神経乳頭付近で網膜中心静脈が閉塞する疾患で、高血圧・動脈硬化、緑内障などが危険因子である。眼底では網膜全体に火炎状出血、静脈の拡張・蛇行、網膜浮腫、軟性白斑がみられる。網膜出血そのものが多量であれば硝子体腔に及ぶことがあるほか、虚血型では広範な網膜無灌流領域からVEGFが産生され、網膜・乳頭・虹彩に新生血管が生じる。網膜や乳頭の新生血管が破れると硝子体出血を、虹彩や隅角の新生血管は血管新生緑内障を来す。硝子体出血の原因として正しい。

  5. ×e.  Vogt-小柳-原田病

    Vogt-小柳-原田病は、メラノサイトに対する自己免疫により、両眼の汎ぶどう膜炎と全身のメラノサイトを含む組織の症状を来す疾患である。眼では両眼性の肉芽腫性ぶどう膜炎と多発性の漿液性網膜剝離が特徴で、蛍光眼底造影では多発する点状の蛍光漏出がみられる。眼外症状として髄膜刺激症状（髄液細胞増多）、感音難聴・耳鳴、回復期の白髪・皮膚の白斑があり、回復期の眼底は夕焼け状眼底となる。治療は副腎皮質ステロイド大量療法である。網膜血管の破綻や新生血管を生じる病態ではなく、硝子体出血は典型的でないため誤りである。

硝子体出血の主な原因

・増殖糖尿病網膜症（成人の原因として最も多い） ・網膜静脈閉塞症（中心静脈閉塞症・分枝静脈閉塞症） ・網膜裂孔（後部硝子体剝離に伴う）、裂孔原性網膜剝離 ・網膜細動脈瘤の破裂 ・加齢黄斑変性（ポリープ状脈絡膜血管症など）からの大量出血 ・Terson症候群（くも膜下出血に伴う硝子体出血） ・Eales病、未熟児網膜症、外傷

新生血管の形成と合併症

網膜の虚血 → VEGFの産生 → 網膜・視神経乳頭・虹彩・隅角に新生血管 → 硝子体出血、牽引性網膜剝離、血管新生緑内障。予防・治療として、無灌流領域への汎網膜光凝固術や抗VEGF薬の硝子体内注射が行われる。

硝子体出血の診療

・眼底が透見できない場合は超音波Bモード検査で網膜剝離の有無を確認する。 ・自然吸収を待つこともあるが、吸収されない場合や網膜剝離を伴う場合は硝子体手術を行う。

網膜静脈閉塞症の型

・非虚血型：比較的軽症。黄斑浮腫が視力低下の主因で、抗VEGF薬などで治療する。 ・虚血型：広範な無灌流領域を伴い、新生血管・硝子体出血・血管新生緑内障のリスクが高い。

POINT

・硝子体には血管がなく、出血は網膜などの血管から硝子体腔に流入する ・機序は、網膜血管の機械的破綻（網膜裂孔）と、虚血による新生血管からの出血（糖尿病網膜症・網膜静脈閉塞症）の2つ ・網膜中心静脈閉塞症の虚血型では新生血管が生じ、硝子体出血や血管新生緑内障を来す ・網膜色素変性（夜盲・求心性視野狭窄）、虚血性視神経症（水平半盲・乳頭浮腫）、Vogt-小柳-原田病（漿液性網膜剝離・夕焼け状眼底）は硝子体出血の典型的原因ではない ・眼底透見不能の硝子体出血では超音波Bモードで網膜剝離を確認する

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。