家屋改造はいらない？―「何が変わり、何が変わらないか」で考える高齢者の退院支援
第101回医師国家試験 D問題 第25問
国試問題にチャレンジ
86歳の男性。ケトン性アシドーシスによる意識障害のため搬入された。入院後インスリン療法で意識は回復し，通常の日常生活に戻れる目途がたった。82歳の妻と2人暮らしである。かかりつけ医から耐糖能異常に対して食事療法を受けていたが，入院までは自立した生活を送っており，散歩や庭仕事を楽しんでいた。子供はいない。 退院に向けて重要性が低いのはどれか。
- a.栄養指導
- b.家屋改造
- c.ケアカンファレンス
- d.かかりつけ医との相談
- e.インスリン自己注射の指導
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
退院支援では、再発予防のための自己管理能力の獲得、生活を支える体制づくり、身体機能に応じた住環境の調整を、患者ごとの必要性に応じて選びます。ケトアシドーシスを起こした糖尿病患者は退院後もインスリン療法が必要となることが多く、自己注射・血糖自己測定・低血糖とシックデイへの対応の指導、家族を含めた栄養指導、多職種のケアカンファレンス、かかりつけ医との情報共有が重要です。一方、家屋改造は脳卒中後の麻痺など永続的な身体機能障害が残った場合に検討するもので、入院前と同じ自立した生活に戻れる例では優先度が低くなります。高齢者では低血糖の症状が出にくく転倒や認知機能低下につながりやすいため、認知機能やADLに応じた目標設定と家族の支援体制の確認が欠かせません。「入院で何が変わり、何が変わらないか」を整理する視点は、あらゆる疾患の退院支援に応用できます。
解答・解説
正解はbです
症例の整理
・86歳男性。ケトン性アシドーシス（インスリン作用の高度な不足により脂肪分解が進み、ケトン体が蓄積して代謝性アシドーシスを来した状態）による意識障害で搬入された。 ・インスリン療法で意識は回復し、通常の日常生活に戻れる見込みがある。 ・もともと耐糖能異常としてかかりつけ医のもとで食事療法のみを受けていたが、入院前は自立しており、散歩や庭仕事を楽しむほど身体機能は保たれていた。 ・家族は82歳の妻のみの高齢夫婦世帯で、子供はいない。
病態の考え方
高齢で緩徐に進行した耐糖能異常が背景にあることから、2型糖尿病が基盤にあると考えられる。ただし今回ケトアシドーシスを起こしたことは、内因性インスリン分泌が著しく低下し、食事療法だけでは血糖を管理できない段階に入ったことを示す。したがって退院後もインスリン療法の継続が必要となる可能性が高い。
設問の考え方
問われているのは「退院に向けて重要性が低いもの」である。退院支援では、①再発予防のための自己管理能力の獲得（食事・インスリン注射・低血糖への対処）、②生活を支える体制づくり（家族・地域の医療者・介護サービスとの連携）、③身体機能障害に応じた住環境の調整、を患者ごとの必要性に応じて検討する。 本例は運動機能障害を残しておらず、入院前と同じ自立した生活に戻れる見込みであるため、③の住環境の調整（家屋改造）の必要性は乏しい。一方、①と②は高齢夫婦のみの世帯でインスリン療法を新たに導入するという状況から、いずれも重要性が高い。
選択肢考察
- ×a. 栄養指導
食事療法は病型を問わず糖尿病治療の土台であり、インスリン療法を始めても不要にはならない。むしろインスリンを使用する場合は、食事量や摂取時間が不規則だと低血糖や高血糖を招きやすいため、規則正しく適正なエネルギー量を摂る指導が重要になる。高齢者では低栄養やサルコペニア（加齢に伴う筋量・筋力の低下）にも配慮が必要であり、実際に食事を作る妻を含めた指導が望ましい。重要性は高い。
- ○b. 家屋改造
家屋改造（手すりの設置、段差の解消など）は、脳血管障害後の片麻痺や骨折後の歩行障害のように、永続的な身体機能障害が残り、それまでの住環境では生活が困難な場合に検討される。本例は意識障害から回復して入院前と同様の自立した生活に戻れる見込みであり、運動機能障害は示されていない。したがって退院に向けて優先すべき事項ではなく、重要性が低い。
- ×c. ケアカンファレンス
ケアカンファレンスは、医師・看護師・管理栄養士・薬剤師・医療ソーシャルワーカーなどの多職種と、必要に応じて患者・家族や在宅側の関係者が集まり、退院後の治療・生活支援の方針を共有する会議である。本例は高齢夫婦のみの世帯で、新たにインスリン療法を行う可能性が高く、低血糖やシックデイ（発熱・下痢・食欲不振などで血糖が乱れやすい状態）への対応、介護保険サービスや訪問看護の利用の要否などを検討しておく必要がある。再発防止と安全な在宅生活のために重要性は高い。
- ×d. かかりつけ医との相談
退院後の血糖管理を日常的に担うのはかかりつけ医である。入院中の経過、ケトアシドーシスを来した経緯、退院時のインスリンの種類・量、今後の治療目標などを情報提供し、外来での継続管理と再発予防の方針をすり合わせる必要がある。これまで食事療法のみで経過をみていたことから、治療方針の変更を共有する意味でも重要性は高い。
- ×e. インスリン自己注射の指導
ケトアシドーシスを起こしたことから、インスリン分泌能は高度に低下していると考えられ、退院後もインスリン療法の継続が必要となる可能性が高い。在宅でインスリンを使うには、注射手技、単位の設定、注射部位の変更、血糖自己測定、低血糖の症状と対処（ブドウ糖の摂取など）、シックデイ時の対応を本人が習得する必要がある。86歳と高齢であり、視力や手指の巧緻性、認知機能によっては妻にも指導し、確実に実施できるかを確認しておくことが重要である。
退院支援の視点
退院支援では、疾患の再発予防と生活機能の維持の両面から、患者ごとに必要な支援を選ぶ。 ・医学的管理: 服薬・注射などの自己管理指導、食事・運動指導、かかりつけ医への情報提供 ・生活支援: 家族の介護力の評価、介護保険サービスや訪問看護の導入、多職種によるケアカンファレンス ・住環境: 身体機能障害が残った場合の住宅改修（手すり、段差解消、トイレ・浴室の改修など）。介護保険では要介護・要支援認定を受けた者に住宅改修費の支給制度がある。
高齢者の糖尿病管理の注意点
・高齢者は低血糖の自覚症状（発汗、動悸、手のふるえなど）が出にくく、意識障害や転倒、認知機能低下の原因となりやすい。重症低血糖を避けることが特に重要である。 ・認知機能やADL（日常生活動作）を評価し、それに応じて血糖コントロール目標を緩めに設定することが推奨されている。 ・インスリン導入時は、自己注射の手技が確実か、家族の援助が得られるかを確認する。必要に応じて注射回数の少ない治療法を選ぶ、訪問看護を利用するなどの工夫を行う。
糖尿病ケトアシドーシス
インスリンの絶対的欠乏と、グルカゴンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、高血糖・ケトン体の増加・アニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシス・脱水を来す。典型的には1型糖尿病で起こるが、2型糖尿病でも感染症や清涼飲料水の多飲などを契機に起こりうる。治療の柱は十分な輸液、インスリン持続静注、カリウムを中心とした電解質補正である。
POINT
・退院支援で行うことは、患者の病態と生活状況に応じて選ぶ。 ・家屋改造は、脳卒中後の麻痺など永続的な身体機能障害が残った場合に必要となる。ADLが入院前と同じ水準に戻る例では優先度が低い。 ・ケトアシドーシスを来した糖尿病患者では、退院後もインスリン療法が必要となることが多く、自己注射・血糖自己測定・低血糖対策・シックデイ対応の指導が必須である。 ・高齢夫婦のみの世帯では、家族（妻）を含めた指導、多職種によるケアカンファレンス、かかりつけ医との連携が重要である。