白い三日月が語るもの―頭部CTで見抜く急性硬膜下血腫

画像所見の整理

頭部単純CT（造影剤を使わないCT）の水平断像である。CTでは、慣例として画像の左側が患者の右側にあたる。 画像の左側、すなわち患者の右大脳半球の外側では、頭蓋骨の内側に沿って前頭部から側頭・頭頂部にかけて広い範囲に広がる高吸収域（白く写る領域）を認める。この高吸収域は頭蓋骨の内面に沿って薄く長く延び、脳表側の縁がくぼんだ三日月形（凹レンズ形）を呈している。病変は脳実質の外にあり、脳実質そのものの内部には出血を示す高吸収域はみられない。また、血腫の圧迫により右側の脳が内側へ押され、右側脳室の圧排と正中構造（大脳鎌・透明中隔）の患者左側への偏位（正中偏位、midline shift）がみられる。

診断へのプロセス

急性期の出血は、血液中のヘモグロビン（タンパク質）の濃度が高いため、単純CTで高吸収域として描出される。したがってまず、本画像の高吸収域は急性の出血と考えられ、低吸収域として写る脳梗塞は否定的である。 次に、出血の部位と形で鑑別する。 ・脳実質内の塊状の高吸収域 → 脳出血 ・脳溝・脳槽（くも膜下腔）に沿って広がる高吸収域 → くも膜下出血 ・頭蓋骨の内側に接した、脳側に凸の凸レンズ形の高吸収域 → 急性硬膜外血腫 ・頭蓋骨の内側に沿って広く広がる三日月形の高吸収域 → 急性硬膜下血腫 本画像は脳実質外で、大脳半球の表面に沿って広範囲に三日月形に広がっているので、急性硬膜下血腫と診断できる。硬膜下腔には頭蓋縫合のような付着部の制限がないため、血腫は縫合線を越えて半球全体に沿って広がりうる。これが縫合線を越えにくい硬膜外血腫との重要な違いである。

頭蓋内出血のCT所見のまとめ

急性期の出血は単純CTで高吸収域となる。時間の経過とともにヘモグロビンが分解されて吸収値が低下し、亜急性期には脳と等吸収、慢性期には低吸収となる。

急性硬膜外血腫と急性硬膜下血腫の比較

急性硬膜外血腫 ・部位: 頭蓋骨と硬膜の間 ・主な出血源: 中硬膜動脈（側頭骨骨折に伴うことが多い）、静脈洞、板間静脈 ・CT: 凸レンズ形の高吸収域。縫合線を越えにくい。 ・臨床: 受傷直後に一時的に意識が回復する意識清明期（lucid interval）がみられることがある。脳実質損傷が軽いことが多く、速やかな開頭血腫除去術で予後は比較的良好である。 急性硬膜下血腫 ・部位: 硬膜とくも膜の間 ・主な出血源: 脳挫傷部の皮質動静脈、架橋静脈 ・CT: 三日月形の高吸収域。縫合線を越えて広がるが、大脳鎌・小脳テントは越えない。 ・臨床: 脳挫傷を伴うことが多く、受傷直後から意識障害を示すことが多い。強い脳の腫脹と正中偏位をきたしやすく、硬膜外血腫より予後不良である。高齢者や抗凝固薬内服者では軽微な外傷でも起こりうる。 ・治療: 厚い血腫や正中偏位が大きい場合、意識障害が進行する場合には、緊急の開頭血腫除去術を行う。

慢性硬膜下血腫との違い

慢性硬膜下血腫は高齢者やアルコール多飲者に多く、軽微な頭部外傷の数週～数か月後に頭痛、片麻痺、認知機能低下などで発症する。CTでは三日月形の低吸収～等吸収～混合吸収域となり、穿頭血腫洗浄術が行われる。