ギャロップを聴き逃すな―Ⅲ音は「左を下に、ベルを軽く、心尖部」で捉える

Ⅲ音とは

Ⅲ音は、拡張早期に心房から心室へ血液が一気に流れ込む時期（急速流入期）に生じる低い音である。Ⅱ音（大動脈弁・肺動脈弁の閉鎖音）で拡張期が始まり、僧帽弁が開くと心房内にたまっていた血液が心室へ急速に流入する。この流入血が心室壁に当たって急にせき止められ、心室壁や腱索などが振動することで発生すると考えられている。

聴取のための4つの要素

Ⅲ音の聴き方を問う問題では、次の4点を押さえておけば選択肢を判断できる。 1. タイミング：Ⅱ音の後、約0.12〜0.18秒（拡張早期）。「Ⅰ音・Ⅱ音・Ⅲ音」と3拍が続き、ギャロップ（馬の駆ける音）のように聞こえる。 2. 音の高さと聴診器：低調な音なので、低音を拾いやすいベル型を、皮膚に軽く当てて用いる。 3. 聴取部位と体位：左室由来のⅢ音は心尖部で最もよく聴こえる。左側臥位にすると心尖部が胸壁に近づき、さらに聴き取りやすくなる。 4. 増強・減弱の要因：心室への流入血液量が多いほど強くなる。下肢挙上や運動などで静脈還流が増えると増強し、立位やValsalva 法（息こらえ）で静脈還流が減ると減弱する。

生理的Ⅲ音と病的Ⅲ音

小児や若年者、妊婦など、心室のコンプライアンス（広がりやすさ）が高い人や心拍出量の多い人では、健常でもⅢ音が聴かれることがある（生理的Ⅲ音）。一方、中高年以降で聴かれるⅢ音は、心不全（左室拡大・左室充満圧上昇）や僧帽弁閉鎖不全症などの容量負荷を示唆する病的所見であることが多い。

過剰心音の整理

・Ⅲ音：拡張早期（Ⅱ音の後）。心室への急速流入による。低調、ベル型、心尖部・左側臥位。生理的（小児・若年者・妊婦など）または病的（心不全、僧帽弁閉鎖不全症、高心拍出状態など）。 ・Ⅳ音：拡張後期（Ⅰ音の直前）。心房収縮で硬くなった心室へ血液が押し込まれて生じる。低調、ベル型、心尖部・左側臥位。高血圧性心疾患、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、急性心筋梗塞など心室の拡張障害で聴かれ、健常成人では通常聴かれない。心房収縮が必要なため心房細動では生じない。 ・僧帽弁開放音（OS）：Ⅱ音の直後（Ⅲ音より早い）。高調で膜型。僧帽弁狭窄症で聴かれる。 ・心膜ノック音：Ⅱ音の後、Ⅲ音よりやや早い。収縮性心膜炎で聴かれる。 ・駆出音：Ⅰ音の直後。大動脈弁狭窄症や肺動脈弁狭窄症などで聴かれる。

聴診器の使い分け

・ベル型（軽く当てる）：低調音（Ⅲ音、Ⅳ音、僧帽弁狭窄症の拡張期ランブル） ・膜型（しっかり当てる）：高調音（Ⅰ音、Ⅱ音、僧帽弁開放音、大動脈弁閉鎖不全症の拡張期雑音、多くの収縮期雑音、心膜摩擦音）

聴診所見を変化させる操作

・静脈還流増加（下肢挙上、吸気〔右心系〕、蹲踞）：多くの心音・雑音が増強 ・静脈還流減少（立位、Valsalva 法）：多くの心音・雑音が減弱。例外として肥大型閉塞性心筋症の収縮期雑音や僧帽弁逸脱症の収縮中期クリックは、左室が小さくなることで増強・早期化する。

Ⅲ音の臨床的意義

左心不全で聴かれるⅢ音は左室拡張末期圧の上昇を反映し、心不全の診断に有用な身体所見である（Framingham 基準でも大基準に含まれる）。