いきむと強くなる雑音―Valsalva法が暴く閉塞性肥大型心筋症

Valsalva法（怒責負荷）による心雑音の変化を問う一般問題である。雑音の変化は「負荷によって心臓の前負荷・左室容積がどう変わるか」を考えれば導ける。

Valsalva法で起こること

口と鼻を閉じたまま強くいきむと胸腔内圧が上昇する。胸腔内の大静脈が圧迫されて右心への静脈還流が減り、数拍遅れて左心への流入も減る。その結果、右室・左室ともに拡張末期容積（前負荷）が小さくなり、1回拍出量も低下する。

雑音への影響

・ほとんどの心雑音は、弁や短絡部を通る血流量・流速に依存するため、前負荷と拍出量が減るValsalva負荷の間は減弱する（大動脈弁狭窄症、肺動脈弁狭窄症、弁逆流、短絡疾患、機能性雑音など）。 ・例外は、左室が小さくなることで病態そのものが悪化する疾患である。代表が閉塞性肥大型心筋症（左室流出路狭窄が強まる）と僧帽弁逸脱症（逸脱が早く大きくなる）で、この2つはValsalva負荷で雑音が増強・延長する。 選択肢のうち、前負荷の減少で雑音が増強するのは肥大型心筋症（閉塞性）である。

心雑音を変化させる主な手技と作用

・吸気：右心への静脈還流増加 → 右心系の雑音が増強 ・Valsalva法（負荷中）・立位：前負荷減少 → 多くの雑音は減弱。閉塞性肥大型心筋症と僧帽弁逸脱症は増強 ・蹲踞（しゃがみ込み）・下肢挙上：前負荷増加（蹲踞では後負荷も増加） → 多くの雑音は増強。閉塞性肥大型心筋症は減弱、僧帽弁逸脱症のクリックは遅れる ・ハンドグリップ（等尺性運動）：後負荷増大 → 僧帽弁閉鎖不全症・大動脈弁閉鎖不全症・心室中隔欠損症の雑音は増強。閉塞性肥大型心筋症・大動脈弁狭窄症の雑音は減弱 ・亜硝酸アミル吸入：血管拡張で前負荷・後負荷が低下 → 閉塞性肥大型心筋症は増強、逆流性雑音は減弱

閉塞性肥大型心筋症の流出路狭窄を悪化させる因子

前負荷の減少（脱水、Valsalva法、立位、利尿薬、硝酸薬）、後負荷の減少（血管拡張薬）、収縮力の増強（ジギタリス、β刺激薬）。治療ではβ遮断薬や非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（ベラパミル）で収縮力と心拍数を抑え、硝酸薬やジギタリスは原則として避ける。