顔を真っ赤にする咳とリンパ球の洪水―乳児の百日咳を見抜いて治す

所見の整理

・生後4か月の乳児 ・10日前から咳が続く。7日前に38℃台の発熱があったが2日間で解熱した ・3日前から、顔を真っ赤にする激しい咳（発作性の連続する咳込み）と発汗が目立ち、睡眠が妨げられ、食欲も落ちている ・現在は平熱（36.6℃） ・眼瞼腫脹（顔面のむくみ）、頸部湿疹 ・心音・呼吸音に異常なし（肺炎を示す聴診所見がない） ・白血球38,000/μLと著明に増加し、その86％がリンパ球（リンパ球の絶対数は約32,700/μL） ・CRP 0.8mg/dLと炎症反応はごく軽度

診断へのプロセス

咳が次第に強くなり、発作的に顔を紅潮させるほどの連続した咳込みが起こるのに、発作の合間や聴診では異常が乏しく、熱も続かない。これは百日咳の痙咳期（けいがいき）に典型的な経過である。百日咳の咳発作は、短い咳が息つく間もなく連続し（スタッカート）、最後に息を吸い込むときに笛のような音（ウープ、whoop）が出て、これを繰り返す（レプリーゼ）という特徴をもつ。咳発作のために顔面が紅潮・チアノーゼを呈し、静脈圧が上昇して眼瞼浮腫（百日咳顔貌）を来す。夜間に発作が多く睡眠が障害されやすい。 検査所見では、白血球の著明な増加とリンパ球優位でありながらCRPがほとんど上昇しない点が決め手となる。これは百日咳菌（Bordetella pertussis）が産生する百日咳毒素が、リンパ球の血管外への移動を妨げて末梢血にとどめるためであり、細菌感染でよくみられる好中球増加・CRP高値とは異なる。 以上から、乳児の百日咳（痙咳期）と診断する。なお、生後6か月未満の乳児では典型的なウープを欠き、咳発作に続く無呼吸やチアノーゼ、けいれんで発症することがあり、重症化しやすいため入院管理が推奨される。白血球数の著明な増加は重症化のリスク因子とされる。

設問の考え方

百日咳は百日咳菌による細菌感染症であり、原因菌に有効な抗菌薬を選ぶことが治療の基本となる。百日咳菌に対してはマクロライド系抗菌薬が第一選択である。他の選択肢は、いずれも百日咳の原因を治療するものではない。

百日咳の概要

・病原体：百日咳菌（Bordetella pertussis）。グラム陰性桿菌で、飛沫感染・接触感染により伝播し、感染力が非常に強い。 ・潜伏期：通常7〜10日程度。 ・臨床経過（典型例） 1. カタル期（約1〜2週間）：鼻汁・軽い咳など普通のかぜに似た症状。次第に咳が増える。感染力が最も強い時期。 2. 痙咳期（約2〜3週間）：スタッカート様の連続する咳とウープ（吸気性笛声）の繰り返し（レプリーゼ）。咳発作は夜間に多く、嘔吐、顔面紅潮、眼瞼浮腫、結膜出血などを伴う。発熱はないか、あっても軽度。 3. 回復期（数週間〜）：咳発作が徐々に減るが、ときに数か月続くこともある。 ・乳児の特徴：生後6か月未満、特にワクチン未接種の乳児では、典型的なウープがなく、無呼吸発作、チアノーゼ、けいれんで発症することがある。肺炎、脳症、肺高血圧などを合併して死亡することもあり、最も注意が必要な年齢層である。 ・成人・青年：ワクチン効果の減弱により罹患し、長引く咳のみで診断されにくく、乳児への感染源となることが多い。

検査

・末梢血：白血球増加とリンパ球増多（百日咳毒素による）。CRPは上昇しにくい。 ・病原体診断：後鼻腔ぬぐい液の培養（発症早期に陽性になりやすい）、LAMP法・PCR法などの遺伝子検査、血清学的検査（抗百日咳毒素IgG抗体など）。

治療と感染対策

・マクロライド系抗菌薬が第一選択。 ・乳児の重症例では入院のうえ、酸素投与、吸引、無呼吸の監視、栄養・水分管理を行う。 ・学校保健安全法では第二種感染症であり、特有の咳が消失するまで、または5日間の適正な抗菌薬療法が終了するまで出席停止とされる。 ・家族など濃厚接触者、特に乳児と接する人にはマクロライド系抗菌薬の予防投与を考慮する。

予防

・定期予防接種：百日咳・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ（2024年度からはHibも含めた五種混合ワクチン）を生後2か月から接種する。本例のように生後早期の乳児は接種が完了しておらず、免疫が不十分である。