「発作的に200」の血圧が示すもの―褐色細胞腫の局在診断で触れてはいけない検査

所見の整理

32歳の女性で、1年前に高血圧を指摘されている。30歳前後という若さで発症した高血圧であり、まず二次性高血圧（原因となる疾患がある高血圧）を疑う必要がある。普段の血圧は120/80mmHg前後だが、頭痛と動悸を伴う発作時には収縮期血圧が200mmHgに達する。このような発作性の高血圧に頭痛・動悸（さらに発汗）を伴う組み合わせは、褐色細胞腫の典型的な臨床像である。身長155cm、体重46kg（BMI約19）とやせ型で、カテコールアミンによる代謝亢進とも矛盾しない。

鑑別の進め方

・甲状腺中毒症: 動悸・高血圧をきたしうるが、TSHは基準範囲内であり否定的。 ・原発性アルドステロン症: アルドステロン、血漿レニン活性ともに基準範囲内であり否定的。 ・腎実質性高血圧: 尿蛋白陰性で尿素窒素・クレアチニンも正常であり否定的。 ・カテコールアミン過剰: 血中アドレナリン120pg/mL、ノルアドレナリン1,200pg/mLと上昇し、カテコールアミンの最終代謝産物である尿中VMA（バニリルマンデル酸）も9mg/日と増加している。 以上から、カテコールアミン産生腫瘍である褐色細胞腫と診断できる。ノルアドレナリン優位の上昇である。

設問の考え方

生化学的に褐色細胞腫と診断した次の段階は、腫瘍の場所を特定する局在診断である。約90%は副腎に発生するが、副腎外（傍神経節腫：腹部大動脈周囲、膀胱、縦隔など）や多発例もあるため、形態を見る画像（CT、MRI、超音波）と、機能を見る核医学検査（MIBGシンチグラフィ）を組み合わせる。一方、カテーテルを動脈内に入れて造影剤を注入する検査は、腫瘍への刺激や造影剤によってカテコールアミンの大量放出（高血圧クリーゼ）を誘発する危険があり、しかも局在診断には他の検査で十分であるため、行うべきではない。「適切でない」検査としてこれを選ぶ。

褐色細胞腫の概要

副腎髄質や傍神経節のクロム親和性細胞から発生し、カテコールアミン（ノルアドレナリン、アドレナリン、ドパミン）を過剰に産生する腫瘍である。副腎外に発生したものは傍神経節腫（パラガングリオーマ）と呼ばれ、両者をまとめて褐色細胞腫・パラガングリオーマ（PPGL）と総称する。

症状

高血圧（持続型または発作型）、頭痛、動悸、発汗が代表的で、代謝亢進による体重減少、高血糖、起立性低血圧（循環血漿量の減少による）もみられる。英語圏では5H（Hypertension、Headache、Hyperhidrosis、Hypermetabolism、Hyperglycemia）として整理される。発作は腹部の圧迫、排便、運動、一部の薬剤などで誘発されることがある。

遺伝性と悪性

かつては「10%病」（両側性、副腎外、悪性、家族性がそれぞれ約10%）といわれたが、現在では遺伝子変異を有する例が約30〜40%と多いことがわかっている。関連する遺伝性疾患として多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2、RET遺伝子）、von Hippel-Lindau病、神経線維腫症1型、SDH遺伝子変異などがある。また、すべての褐色細胞腫は転移の可能性をもつ腫瘍とみなされるようになった。

診断

・機能診断: 血中・尿中カテコールアミン、尿中VMAのほか、現在は感度の高い血中遊離メタネフリン・ノルメタネフリン、尿中メタネフリン分画の測定が推奨される。 ・局在診断: CT、MRI、123I-MIBGシンチグラフィ。必要に応じてPET検査も用いる。 ・注意: ヨード造影剤の使用や、腫瘍の生検・針穿刺はクリーゼを誘発しうる。グルカゴン負荷試験などの誘発試験も危険なため、現在は行われない。

治療

根治治療は腫瘍の外科的切除である。術前にα遮断薬（ドキサゾシンなど）で血圧を管理し、循環血漿量を補正する。頻脈に対してβ遮断薬を使う場合は、必ずα遮断薬を先に投与する（β遮断薬を先に使うとα作用が相対的に強まり、血圧が急上昇するため）。高血圧クリーゼにはフェントラミン（α遮断薬）の静注を行う。