消えた血管網とくびれ―鉛管状の大腸が語る潰瘍性大腸炎

所見の整理

・13歳の男子。3か月続く1日5回程度の下痢に、1週前から血便、前日から38.8℃の発熱が加わった。1か月で3kgの体重減少（体重36kgの約8%）もある。慢性の経過で、かつ現在は活動性が高まっている状態と読める。 ・頻脈（120/分）、白血球増多（11,500）、CRP高値（8.5mg/dL）、血小板増多（45万）はいずれも全身性の炎症を示す。血小板は慢性炎症で反応性に増えることが多い。 ・Hb 9.5g/dLの貧血は腸管からの出血と慢性炎症による。アルブミン3.5g/dLとやや低めであり、炎症や腸管からの蛋白漏出を反映する。 ・尿素窒素28mg/dLに対してクレアチニン0.4mg/dLで、BUN/Cr比は約70と著明に高い。下痢に伴う脱水（腎前性）と、消化管内に出た血液の蛋白が吸収されることの両方が考えられる。 ・便細菌検査では病原菌が検出されず、Clostridioides（旧Clostridium）difficileの抗原も陰性である。感染性腸炎や抗菌薬関連腸炎が否定的であることを示す重要な情報である。

画像の読み方

注腸造影（バリウムを肛門から注入して大腸を描出する検査）では、直腸から口側へ連続して病変が広がり、大腸の正常なくびれであるハウストラ（結腸膨起）が消失し、腸管が伸展性を失った平滑な筒状、いわゆる鉛管状（lead pipe appearance）を呈している。これは粘膜の炎症が長く続いた潰瘍性大腸炎で典型的にみられる像である。

診断へのプロセス

若年者の慢性下痢と血便で、感染症が除外されていれば、まず炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・Crohn病）を考える。両者の区別には病変の分布が役立つ。直腸から連続性・びまん性に口側へ広がる病変は潰瘍性大腸炎の特徴であり、非連続性（区域性、skip lesion）で全消化管に起こりうる病変はCrohn病の特徴である。本例は直腸からの連続病変と鉛管状変化を示し、潰瘍性大腸炎と診断できる。発熱・頻脈・貧血を伴っており、活動性は中等症以上と考えられる。

設問の考え方

潰瘍性大腸炎は主に粘膜（一部粘膜下層まで）に限局する、びまん性・連続性の炎症である。そのため内視鏡では、粘膜の浮腫と発赤によって本来みえる粘膜下の細かな血管網が見えなくなる「血管透見像の消失」が最も基本的な所見となる。選択肢の各所見が、どの疾患に特徴的かを整理して判断する。

潰瘍性大腸炎の概要

・大腸の粘膜を主座とする原因不明の慢性炎症性疾患で、寛解と再燃を繰り返す。発症のピークは10歳代後半〜30歳代だが、小児や高齢者にも発症する。 ・症状: 持続性・反復性の粘血便、下痢、腹痛、しぶり腹（テネスムス）。重症化すると発熱、頻脈、貧血、体重減少を伴う。 ・病変範囲による分類: 直腸炎型、左側大腸炎型（脾弯曲部まで）、全大腸炎型。病変は必ず直腸から連続する（治療後などで例外はある）。 ・合併症: 中毒性巨大結腸症、大量出血、穿孔、長期経過例の大腸癌（colitic cancer）。腸管外合併症として原発性硬化性胆管炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症、関節炎、虹彩炎などがある。

潰瘍性大腸炎の内視鏡所見（活動度の順）

・軽度: 血管透見像の消失、粘膜の発赤、細顆粒状粘膜 ・中等度: 粘膜の粗糙化、膿性粘液の付着、接触出血（スコープが触れただけで出血する易出血性）、びらん・小潰瘍 ・高度: 広範な潰瘍、自然出血 ・長期経過例: 炎症性ポリープ（偽ポリープ）、ハウストラの消失

注腸造影所見

・活動期: 粘膜の細顆粒状変化、微小潰瘍によるカラーボタン様潰瘍（collar-button ulcer） ・慢性期: ハウストラの消失、腸管の短縮・狭小化による鉛管状変化

潰瘍性大腸炎とCrohn病の比較

・病変部位: 潰瘍性大腸炎は大腸（直腸から連続）、Crohn病は口腔〜肛門の全消化管（特に回盲部）で非連続性 ・炎症の深さ: 潰瘍性大腸炎は粘膜〜粘膜下層、Crohn病は全層性 ・組織所見: 潰瘍性大腸炎は陰窩膿瘍・杯細胞減少、Crohn病は非乾酪性類上皮細胞肉芽腫 ・内視鏡: 潰瘍性大腸炎は血管透見像消失・びまん性発赤・易出血性、Crohn病は縦走潰瘍・敷石状外観・アフタ ・その他: Crohn病は痔瘻などの肛門病変、瘻孔、狭窄をきたしやすい

鑑別に用いる代表的な内視鏡所見

・偽膜: 偽膜性腸炎（C. difficile） ・打ち抜き状潰瘍: 腸管Behçet病、単純性潰瘍（回盲部） ・輪状潰瘍、帯状潰瘍: 腸結核 ・タコいぼ様びらん: アメーバ赤痢