TSHは高いのにFT4は正常―新生児スクリーニング陽性で「まず」すべきこと

所見の整理

・生後20日の新生児。在胎41週、出生体重3,320g、Apgarスコア9点（1分）で、周産期に大きな問題はない。 ・生後5日の新生児マススクリーニングで異常（TSH高値）を指摘された。 ・生後12日の再検査では TSH 12.0μU/mL と軽度高値だが、FT4（遊離サイロキシン）は 1.5ng/dL と基準範囲内である。 ・臍ヘルニア、便秘がなく、四肢の運動も活発で、甲状腺機能低下症を思わせる臨床症状はみられない。 ・母親は生来健康であり、母体の甲状腺疾患や抗甲状腺薬の服用をうかがわせる情報はない。

どう考えるか

TSH（甲状腺刺激ホルモン）が上昇していてもFT4が正常である状態は、潜在性（代償性）の甲状腺機能低下を意味する。新生児期にこの状態をとるものとして、主に次の二つを区別する必要がある。 ・先天性甲状腺機能低下症（いわゆるクレチン症）の軽症例：甲状腺の形成異常やホルモン合成障害があり、TSH高値が持続し、やがてFT4も低下しうる。 ・一過性高TSH血症：周産期のヨード過剰（ポビドンヨード消毒、母体の海藻の過剰摂取など）や母体由来の要因による一時的な変化で、自然にTSHが正常化する。 この鑑別には、時間をおいて児の甲状腺機能（TSH、FT4）を再測定し、推移をみることが最も基本的かつ重要である。また、再検査では血清で TSH・FT4 に加えサイログロブリンなどを測定し、病態の手がかりを得る。 本例はFT4正常で症状もないため、直ちに治療を開始しなければならない状況ではない。一方で、TSH高値が持続・悪化したりFT4が低下したりすれば、神経発達への影響を防ぐため速やかにサイロキシン補充を開始する。したがって、まず行うべきは児の甲状腺機能の再検査である。

先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）

・生まれつき甲状腺ホルモンの分泌が不足する疾患で、新生児マススクリーニングの対象疾患である。かつては「クレチン症」と呼ばれたが、現在は先天性甲状腺機能低下症と呼ぶのが一般的である。 ・原因の多くは甲状腺の形成異常（無形成、低形成、異所性甲状腺）で、ほかにホルモン合成障害などがある。中枢性（視床下部・下垂体性）のものはTSHが上昇しないため、TSHを指標とするスクリーニングでは見逃されうる。 ・症状：遷延性黄疸、便秘、臍ヘルニア、哺乳不良、不活発、巨舌、嗄声、皮膚乾燥、小泉門開大など。ただし新生児期には症状に乏しいことが多く、スクリーニングの意義が大きい。 ・治療が遅れると不可逆的な知的障害や成長障害をきたすため、診断されたら速やかにレボチロキシンの補充を行う。

新生児マススクリーニングの流れ

生後4〜6日頃に足底から採血した乾燥ろ紙血でTSH（施設によりFT4も）を測定する。異常値の場合は再採血または精密検査となり、小児科（専門医療機関）で血清のTSH・FT4の測定、臨床症状の評価、必要に応じて画像検査（超音波、X線での大腿骨遠位骨端核の評価など）を行って治療の要否を判断する。

一過性高TSH血症の主な原因

・周産期のヨード過剰（母体の海藻類の過剰摂取、ヨード含有消毒薬・造影剤の使用） ・母体からのTSH受容体阻害型抗体の移行 ・母体の抗甲状腺薬内服 ・早産児の視床下部-下垂体-甲状腺系の未熟性 一過性の場合、甲状腺ホルモンが常に年齢相応の範囲にあり、乳児期のうちにTSHが正常化し、甲状腺の画像検査にも異常がないことが特徴である。治療を開始した症例でも、後に（一般に3歳以降）いったん休薬して再評価し、永続性か一過性かを判定することがある。