1か月続く微熱を見逃さない―路上生活者の診察で最初に撮るべき1枚
第100回医師国家試験 I問題 第1問
国試問題にチャレンジ
66歳の男性。路上生活者。1か月前から微熱を自覚している。近くの教会でおにぎりと味噌汁との支給があるために行ったところ，保健師から医療機関の受診を勧められ，ボランティアに付き添われて来院した。8年前に失業し，3年前から路上生活者となった。空き缶の回収等で小銭を稼いで生活をしており，路上生活の仲間と毎晩酒を飲む。意識は清明。体温37.2℃。脈拍84/分，整。血圧142/88mmHg。眼瞼結膜に軽度貧血を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。 対応として適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.禁酒の指示
- c.降圧薬の投与
- d.解熱薬の投与
- e.胸部エックス線撮影
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
原因のはっきりしない微熱が数週間続く場合は、経過観察や解熱薬による対症療法ではなく、原因検索を優先します。高齢、路上生活、常習飲酒、低栄養、免疫抑制などは結核の危険因子であり、これらが重なる人の遷延する微熱ではまず肺結核を疑います。肺結核は肺尖部など限局した病変では聴診所見を欠くことが多いため、呼吸音が正常でも胸部エックス線撮影で上肺野の浸潤影や空洞を確認し、所見があれば喀痰の抗酸菌検査へ進みます。結核は空気感染するため、早期発見は本人だけでなく集団生活を送る周囲を守ることにもつながり、診断後はDOTSなど地域と連携した治療支援が重要です。患者の生活背景から疾患を推定し、医療につながった機会を逃さず精査する姿勢は、日常診療の基本といえます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・66歳男性、3年前から路上生活を送っている。 ・1か月前から微熱（来院時37.2℃）が続いている。 ・毎晩飲酒する習慣がある。 ・眼瞼結膜に軽度の貧血がある。 ・意識清明、脈拍・血圧は大きな異常なし（血圧142/88mmHgは軽度高値）、心音・呼吸音に異常なし。
どう考えるか
1か月にわたり原因のはっきりしない微熱が続いている点が最も重要である。数週間続く発熱では、感染症（特に結核）、悪性腫瘍、膠原病などを念頭に原因検索を行う必要がある。 本例では、高齢、路上生活（栄養状態の悪化、集団での密な接触、医療へのアクセス不良）、常習的な飲酒（細胞性免疫の低下）という結核発症の危険因子が重なっている。路上生活者は結核罹患率が一般人口より著しく高い集団として知られている。微熱の持続と軽度貧血は、結核のような慢性の消耗性疾患の全身症状として矛盾しない。 聴診で呼吸音が正常であっても、肺結核は病変が肺尖部など限局している場合に聴診所見を欠くことが多く、聴診だけで否定することはできない。そこで、まず胸部エックス線撮影で肺病変の有無を確認するのが適切な初期対応である。
公衆衛生上の意義
肺結核であれば空気感染により、共同で生活する路上生活の仲間や炊き出しの場などで感染が拡がるおそれがある。本人の治療だけでなく、感染拡大を防ぐためにも早期発見が重要である。保健師が受診を勧めたのもこうした背景による。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
1か月持続する原因不明の微熱であり、結核などの重大な疾患を除外しないまま様子をみるのは不適切である。本例は路上生活者で、次に受診する機会が確保される保証もなく、肺結核であれば周囲への感染拡大を招く。まず精査を行うべきである。
- ×b. 禁酒の指示
毎晩の飲酒は健康上望ましくなく、将来的には節酒・禁酒の指導も考慮される。しかし、アルコール性肝障害などを示す所見は本例では示されておらず、1か月続く微熱の原因検索よりも優先される対応ではない。
- ×c. 降圧薬の投与
血圧142/88mmHgは収縮期血圧が140mmHgをわずかに超える軽度の高値にとどまる。高血圧の診断には日を変えた複数回の測定が必要であり、たとえ高血圧であっても軽症ではまず生活習慣の是正から始める。1回の測定値で直ちに降圧薬を開始する理由はなく、今回の受診目的とも異なる。
- ×d. 解熱薬の投与
37℃台前半の微熱であり、解熱薬で下げる必要性は乏しい。むしろ解熱薬を用いると熱型（発熱のパターン）が分かりにくくなり、原因疾患の評価を妨げる。対症療法より原因の特定を優先すべきである。
- ○e. 胸部エックス線撮影
高齢、路上生活、常習飲酒という危険因子をもつ人に1か月の微熱が続いており、肺結核をまず疑う状況である。胸部エックス線撮影は簡便で侵襲が少なく、肺尖部・上肺野の浸潤影や空洞など結核を示唆する所見を確認できる。肺結核では聴診所見が乏しいことも多いため、呼吸音正常でも撮影は必要である。所見があれば喀痰の抗酸菌検査（塗抹・培養・核酸増幅検査）へ進む。
結核発症の主な危険因子
・高齢者（過去の感染が再燃する既感染発病が多い） ・社会経済的弱者（路上生活者、日雇い労働者など）：栄養不良、密集した生活環境、受診の遅れ ・アルコール多飲、低栄養、糖尿病、慢性腎不全・透析 ・HIV感染症、副腎皮質ステロイド・免疫抑制薬・生物学的製剤（抗TNF-α薬など）の使用 ・胃切除後、じん肺
肺結核の臨床像
・2週間以上続く咳・痰、微熱、寝汗、体重減少、全身倦怠感などが典型的だが、高齢者では症状が乏しいことも多い。 ・胸部エックス線では上肺野（S1、S2、S6）に好発し、浸潤影、結節影、空洞形成を示す。 ・確定診断は喀痰などの検体からの結核菌の証明（抗酸菌塗抹、培養、核酸増幅法）による。インターフェロンγ遊離試験（IGRA：結核菌特異抗原に対するリンパ球の反応をみる血液検査）は感染の有無の補助診断となるが、活動性結核と潜在性結核感染を区別できない。
路上生活者の診療で考慮すること
路上生活者は結核のほかにも低栄養、アルコール関連疾患、皮膚疾患、外傷などを抱えやすく、医療機関への継続受診が難しい。結核と診断された場合には、保健所と連携した服薬支援（DOTS：直接服薬確認療法）が治療完遂のために重要となる。
POINT
・原因不明の微熱が数週間続く場合、経過観察や対症療法ではなく原因検索を行う。 ・高齢、路上生活、アルコール多飲、低栄養、免疫抑制は結核の危険因子である。 ・肺結核は聴診で異常がなくても否定できず、まず胸部エックス線撮影を行う。 ・結核は空気感染するため、早期発見は本人と周囲（集団生活者）の双方にとって重要である。