腹痛のあとに鮮血便―「左側」と「一過性」で読み解く虚血性大腸炎

所見の整理

・65歳の男性。夜間に突然の下腹部痛が起こり、続いて鮮紅色の下血がみられた。便秘の既往がある。 ・脈拍92/分とやや頻脈、血圧110/70mmHg、顔面蒼白。Hb 10.0g/dLと軽度の貧血があるが、ショックには至っていない。 ・白血球9,000と軽度の上昇にとどまり、肝機能・蛋白は正常である。 ・S状結腸の内視鏡では、粘膜の浮腫と発赤、びらんが（区域性に）みられる。

診断へのプロセス

「高齢者（あるいは便秘のある人）に、突然の腹痛が先行し、その後に鮮血便が出る」という順序は虚血性大腸炎の典型的な病歴である。腹痛→下痢→下血の順で症状が出ることが多い。大腸の血流が一時的に低下して粘膜が傷害されることで起こり、動脈硬化などの血管側の因子と、便秘や排便時のいきみによる腸管内圧上昇などの腸管側の因子が重なって発症する。便秘の既往はこの腸管側の危険因子にあたる。 内視鏡で病変がS状結腸に区域性にみられ、浮腫・発赤・縦走するびらんや潰瘍を示すことも本症に合致する。 鑑別として、大腸憩室出血（腹痛を伴わない大量の鮮血便が特徴）、感染性腸炎（発熱・下痢が前景に立ち、食事歴がある）、潰瘍性大腸炎（慢性の粘血便で、直腸から連続する病変）、大腸癌（慢性の便通異常や貧血）などが挙げられるが、急性発症の腹痛とそれに続く下血、区域性の内視鏡所見から虚血性大腸炎と診断する。

設問の考え方

虚血性大腸炎の好発部位、画像所見、治療、経過・予後についての基本知識が問われている。

虚血性大腸炎の概要

・主幹動脈に明らかな閉塞がないにもかかわらず、大腸の血流が一時的に低下して粘膜を中心とした虚血性病変が生じる疾患である。 ・危険因子: 血管側として高齢、高血圧、糖尿病、脂質異常症などによる動脈硬化、腸管側として便秘、排便時のいきみ、浣腸、大腸内視鏡検査の前処置など。若年女性で便秘を契機に発症する例もある。 ・症状: 突然の腹痛（左下腹部に多い）→下痢→鮮血便という経過が典型的である。

病型（臨床経過による分類）

・一過性型: 最も多い。保存的治療で1〜2週間程度で治癒する。 ・狭窄型: 治癒過程で線維化し腸管狭窄を残す。狭窄による通過障害が強ければ手術を考慮する。 ・壊死型: 全層性の壊死で、腹膜刺激症状やショックを呈し、緊急手術を要する。予後不良。

検査所見

・内視鏡: 区域性の発赤、浮腫、出血、腸管の長軸方向に沿った縦走潰瘍。病変と正常部の境界が比較的明瞭である。 ・注腸造影: 急性期の母指圧痕像、治癒期の縦走潰瘍瘢痕や管腔狭小化、嚢形成。 ・CT: 病変部の腸管壁の区域性の肥厚。

鑑別の要点

・憩室出血: 腹痛を伴わない突然の大量鮮血便。 ・潰瘍性大腸炎: 直腸から連続する病変、慢性の粘血便。ステロイドの適応。 ・大腸癌: 注腸でapple-core sign。 ・腸間膜動脈閉塞症: 上腸間膜動脈の塞栓・血栓で起こり、心房細動が背景にあることが多い。腹部所見に乏しいわりに激しい腹痛が特徴で、緊急性が高い。虚血性大腸炎とは区別する。