走って痛めた膝、のはずが―思春期の膝痛に潜む骨肉腫を見抜く4つの軸

所見の整理

・患者: 15歳の男子。骨の成長が盛んな思春期である。 ・経過: 3週前に走っていて右膝痛が突然出現し、安静でいったん軽快したが、1週前から再発・増悪している。発症のきっかけだけみるとスポーツ外傷のようだが、安静にしても痛みが持続・増悪する点は外傷だけでは説明しにくい。運動時痛から始まり、次第に安静時痛・夜間痛へ進むのは悪性骨腫瘍の典型的な経過である。 ・エックス線写真（A）: 大腿骨遠位の骨幹端（成長板のすぐ骨幹側）に、境界不明瞭な骨破壊と骨硬化が混在した病変がある。骨膜が腫瘍に押し上げられてできる三角形の骨膜反応（Codman三角）と、骨表面から外側へ放射状にのびる針状の骨形成（spicula、sunburst appearance）がみられる。いずれも骨膜を破って急速に増大する悪性腫瘍を示す所見である。 ・骨生検（B）: 核が大きく不整な異型細胞が密に増殖し、その細胞の間に未熟な骨（類骨）が形成されている。

診断へのプロセス

骨腫瘍の鑑別では「年齢」「発生部位（骨端・骨幹端・骨幹）」「画像所見」「組織所見」の4点を組み合わせる。10歳代、膝周囲（大腿骨遠位）の骨幹端、Codman三角とspiculaを伴う骨破壊・骨形成像という組合せは骨肉腫に最も典型的である。さらに組織で「腫瘍細胞そのものが類骨・骨を直接つくっている」ことが確認できれば骨肉腫と確定できる。これは骨肉腫の定義そのもので、他の肉腫との決定的な違いである。 以上から診断は骨肉腫である。

骨肉腫の概要

・原発性悪性骨腫瘍で最も頻度が高い。10歳代（特に思春期の身長が伸びる時期）に多く、やや男性に多い。高齢者ではPaget病や放射線照射後の二次性骨肉腫がみられることがある。 ・好発部位: 大腿骨遠位＞脛骨近位＞上腕骨近位。いずれも骨の成長が盛んな長管骨の骨幹端である。 ・症状: 運動時痛から始まり安静時痛・夜間痛へ進む。腫脹、局所熱感を伴う。病的骨折で見つかることもある。 ・検査: 血清ALP（アルカリホスファターゼ）上昇は骨形成の活発さを反映し、病勢の指標となる。転移は血行性で肺転移が最も多く、診断時に胸部CTで肺転移の有無を確認する。局所の広がりはMRIで評価する。 ・確定診断: 生検で腫瘍細胞による類骨形成を確認する。 ・治療: 術前化学療法（メトトレキサート大量療法、ドキソルビシン、シスプラチン、イホスファミドなど）→広範切除（現在は多くで患肢温存手術）→術後化学療法。化学療法の導入により、転移のない例の5年生存率は約70%にまで改善した。

骨腫瘍の年齢・部位による整理

・骨端: 骨巨細胞腫（20〜40歳）、軟骨芽細胞腫（10歳代、成長板閉鎖前） ・骨幹端: 骨肉腫（10歳代）、軟骨肉腫（中高年）、骨軟骨腫、非骨化性線維腫、単発性骨嚢腫 ・骨幹: Ewing肉腫（10歳前後〜10歳代）、類骨骨腫、骨髄腫

悪性骨腫瘍を示唆する骨膜反応

・Codman三角: 骨膜が持ち上げられ、その端に三角形の反応性骨ができたもの。 ・spicula（sunburst）: 骨膜に対して垂直・放射状にのびる針状陰影。骨肉腫に特徴的。 ・onion peel: 層状の骨膜反応。Ewing肉腫に特徴的（骨髄炎でもみられる）。