声がかすれたら弓部を疑え―胸部大動脈瘤が起こす「圧迫」と「破裂」

所見の整理

・77歳の男性で、自覚症状はなく、胸部エックス線撮影で異常陰影を指摘されて受診した。 ・意識清明で、心雑音や呼吸音の異常はない。 ・血液検査では軽度の貧血（Hb 12.1 g/dL）がみられるが、腎機能・肝機能は正常で、LD・CK もほぼ基準範囲内であり、炎症や臓器障害を示す所見は乏しい。 ・胸部造影CT（A）では、境界明瞭な円形の腫瘤があり、その内腔に大動脈と同様に造影剤が流入している。再構成三次元画像（B）では、大動脈弓から突出する嚢状の拡張が描出され、左鎖骨下動脈などの弓部分枝は保たれている。

診断へのプロセス

縦隔の腫瘤でも、内部が血管と同じように造影され、三次元画像で大動脈と連続していれば、充実性腫瘍ではなく大動脈瘤である。高齢男性で、症状なく偶然発見されたという経過も、動脈硬化を背景とする真性大動脈瘤に典型的である。以上から、弓部の胸部大動脈瘤と診断する。

設問の考え方

大動脈瘤で問題になる症状・合併症は、大きく「周囲臓器の圧迫症状」と「破裂」に分けて考える。弓部は左反回神経、気管、食道に近接しているため、瘤が大きくなるとこれらの圧迫症状が出る。そして最も重大なのは破裂による大量出血である。一方、痛みを伴う炎症や、血流障害による神経症状は、本例の所見からは想定しにくい。

胸部大動脈瘤

・定義：大動脈の一部が正常径の1.5倍以上（胸部ではおおむね45 mm以上）に拡張した状態をいう。壁の3層構造が保たれた真性瘤、壁の欠損部から漏れた血液を周囲組織が包む仮性瘤、中膜が裂けて生じる解離性の3つに分けられる。 ・形態：全周性に拡張する紡錘状瘤と、一部が袋状に突出する嚢状瘤がある。嚢状瘤は径が小さくても破裂しやすい。 ・原因：動脈硬化が最も多い。ほかに Marfan 症候群などの結合組織疾患、感染（感染性大動脈瘤）、大動脈炎、外傷などがある。 ・症状：多くは無症状で、胸部エックス線やCTで偶然発見される。拡大すると次のような圧迫症状が出る。 　左反回神経の圧迫→嗄声 　気管・気管支の圧迫→咳嗽、喘鳴、呼吸困難 　食道の圧迫→嚥下困難 　上大静脈の圧迫→上大静脈症候群（顔面・上肢の浮腫、頸静脈怒張） ・破裂：突然の激しい胸背部痛とショックで発症し、致死率が高い。 ・診断：造影CTが基本で、三次元再構成画像で瘤の形状と分枝との関係を評価する。 ・治療：径がおおむね55〜60 mm以上、急速な拡大、嚢状瘤、有症状例などで手術（人工血管置換術）またはステントグラフト内挿術（TEVAR）を考慮する。小さな瘤では降圧と禁煙を行い、定期的に画像で経過をみる。