声帯に咲いたカリフラワー―非喫煙者の長引く嗄声と喉頭乳頭腫

所見の整理

・45歳男性、主訴は嗄声（させい：声のかすれ）。 ・2年前から明らかなきっかけなく嗄声が始まり、咽喉頭の異物感と慢性の咳を伴っている。経過は年単位と長い。 ・喫煙歴・飲酒歴はない。 ・喉頭内視鏡写真では、喉頭（声帯周囲）に表面が細かい凹凸を示す乳頭状（カリフラワー状・ブドウの房状）の腫瘤が多発している。

診断へのプロセス

嗄声の原因は大きく、①声帯そのものの病変（結節、ポリープ、ポリープ様声帯、腫瘍、炎症）、②声帯の運動障害（反回神経麻痺など）に分けられる。本例は内視鏡で明らかな腫瘤性病変が見えているので、①の中でも「腫瘤の形」から考えるのが近道である。 腫瘤を見たときは次の点を確認する。 ・表面の性状：細かい乳頭状の突起が集まった形か、平滑か、潰瘍・壊死を伴う不整な形か。 ・分布：多発性か単発か、両側対称か片側か。 ・背景：喫煙・飲酒の有無、年齢、声の酷使の有無。 本例は「乳頭状の腫瘤が多発」しており、これは喉頭乳頭腫（ヒトパピローマウイルス〔HPV〕6型・11型の感染による良性上皮性腫瘍）に典型的な像である。また、喉頭癌の最大の危険因子である喫煙がなく、2年という長い経過で進行性の呼吸困難や頸部リンパ節腫脹などの記載もないことは、悪性腫瘍よりも良性病変を支持する。一方、乳頭腫は気道内で増大すると咽喉異物感や咳の原因となり、本例の症状と矛盾しない。

設問の考え方

「最も考えられる」疾患を選ぶ問題である。内視鏡所見の「多発する乳頭状腫瘤」というキーワードと、非喫煙者で長期経過という病歴を組み合わせれば、喉頭乳頭腫に到達できる。

喉頭乳頭腫（再発性呼吸器乳頭腫症）の概要

・原因：HPV 6型・11型（低リスク型）の感染。尖圭コンジローマと同じ型である。 ・病型： 若年型（小児型）…主に5歳未満で発症。分娩時の産道感染（母親の尖圭コンジローマ）が主な感染経路とされる。多発しやすく再発を繰り返し、気道狭窄による呼吸困難を来すことがある。 成人型…20〜40歳代以降の男性に多い。単発〜多発。まれに悪性化（扁平上皮癌）することがある。 ・好発部位：声帯を中心とした喉頭。気管・気管支、まれに肺へ広がることもある。 ・症状：嗄声が最多。増大により咽喉異物感、咳、喘鳴、呼吸困難。 ・診断：喉頭内視鏡で乳頭状（カリフラワー状）腫瘤を確認し、生検で病理診断（HPVによる細胞変化としてコイロサイトーシスを伴うことがある）。 ・治療：内視鏡下の喉頭微細手術（CO2レーザー、マイクロデブリッダーなど）による切除が基本。再発を繰り返すことが多く、複数回の手術を要する。難治例には補助療法（抗ウイルス薬のシドフォビル局所注射、ベバシズマブなど）が試みられる。HPVワクチンによる予防や再発抑制の効果も期待されている。 ・気道確保のための気管切開は、気管への病変の播種を招くおそれがあるため、可能な限り避けるとされる。

嗄声を来す主な声帯病変の鑑別

・声帯結節：両側対称、声帯前1/3と中1/3の境界、小さく硬い隆起。声の酷使。 ・声帯ポリープ：多くは片側性、同じく声帯前〜中部の遊離縁に有茎性または広基性の平滑な腫瘤。声の酷使・喫煙。 ・ポリープ様声帯：両側性で声帯全長にわたる浮腫状腫脹。重喫煙者、中年女性に多く、声が低くなる。 ・喉頭乳頭腫：乳頭状（カリフラワー状）腫瘤の多発。HPV。再発しやすい。 ・喉頭癌：不整な腫瘤、白斑、潰瘍。高齢の喫煙男性。声門癌が最多。 ・慢性喉頭炎：びまん性の発赤・肥厚。