お腹だけは「聴く」が先―腹部診察の順番に隠された理由

身体診察は一般に「視診→触診→打診→聴診」の順で進めるが、腹部だけは例外であり、「視診→聴診→打診→触診」の順で行う。本問はこの例外を理解しているかを問うている。 理由は二つある。第一に、腸蠕動音は腹壁への刺激で変化しやすい。先に打診や触診で腹部を叩いたり押したりすると腸管運動が誘発・変化し、本来の蠕動音（亢進・減弱・消失、金属音など）を正しく評価できなくなる。そこで、腹部に触れる刺激が最も少ない聴診を視診の直後に行う。第二に、診察は患者への刺激や苦痛の少ないものから多いものへ進めるのが原則である。打診は軽く叩くだけだが、触診は腹壁を圧迫し、圧痛部位を押せば痛みや筋性防御を誘発する。痛みを先に与えると患者が緊張して腹壁が硬くなり、その後の所見がとりにくくなる。したがって打診を先に、触診を最後に行う。 以上から、視診に続く順番は聴診→打診→触診となる。

腹部診察の実際

・準備: 患者を仰臥位とし、膝を軽く曲げて腹壁の緊張をゆるめる。検者は通常患者の右側に立ち、手を温めておく。 ・視診: 腹部の膨隆・陥凹、手術痕、皮膚線条、静脈怒張（メドゥーサの頭など）、蠕動不穏、ヘルニアの有無などを観察する。 ・聴診: 腸蠕動音を聴取する。亢進（下痢、機械的腸閉塞の初期）、金属音（機械的腸閉塞）、減弱・消失（麻痺性イレウス、汎発性腹膜炎）などを評価する。蠕動音がないと判断するには一定時間（成書により1〜数分程度）聴取を続ける必要がある。腹部大動脈や腎動脈の血管雑音も確認する。 ・打診: 鼓音（腸管ガス）と濁音（実質臓器、腹水、腫瘤）の分布をみる。肝濁音界の測定、腹水の検出（濁音界の移動、波動）などを行う。 ・触診: 痛みを訴える部位から離れたところから始め、浅い触診から深い触診へと進める。圧痛、反跳痛（Blumberg 徴候）、筋性防御、腫瘤、肝・脾・腎の触知などを評価する。

診察順序の一般原則

・多くの部位（胸部など）: 視診→触診→打診→聴診 ・腹部: 視診→聴診→打診→触診 ・いずれの場合も、患者への刺激・苦痛の少ないものから多いものへ進めるのが原則である。小児では一度泣き出すとその後の診察が困難になるため、特にこの原則を意識し、泣かれる前に聴診を済ませるなどの工夫をする。