「先生にお任せします」の時代は終わった―患者の自己決定権が医療倫理の中心にある理由

テーマ：パターナリズムから患者の自律の尊重へ

かつての医療では、医師が患者にとって最善と考える方針を決め、患者はそれに従うという関係が一般的だった。これをパターナリズム（父権主義：父親が子どものために決めるように、専門家が本人に代わって決定する考え方）という。この時代には、病名の告知をしないことや、家族にだけ説明することも珍しくなかった。 第二次世界大戦中の非人道的な人体実験への反省から生まれたニュルンベルク綱領（1947年）、世界医師会のヘルシンキ宣言（1964年）やリスボン宣言（1981年、患者の権利に関する宣言）、米国での患者の権利運動などを経て、医療における意思決定の主体は患者本人であるという考え方が確立した。現代医療倫理の中心にあるのは、判断能力のある患者が、十分な説明を受けて理解したうえで、自分の受ける医療を自ら選び決定する権利（自己決定権）の尊重である。

正解を導く考え方

自己決定権を実現するには、①医療者からの十分な情報提供、②患者本人による理解と自発的な選択、③その選択（同意または拒否）の尊重、が必要である。これを具体化した手続きがインフォームド・コンセント（説明に基づく同意）である。選択肢のうち、この原則に沿うのは「患者の自己決定権を尊重する」だけであり、他の選択肢は情報を与えない、家族や医師の決定を優先する、同意を不要とするなど、いずれもパターナリズム的な考え方か、患者の自律を損なうものである。

医療倫理の4原則（ビーチャムとチルドレスによる）

・自律尊重原則：判断能力のある人の自己決定を尊重する。インフォームド・コンセント、守秘義務、真実を告げることなどの根拠となる。 ・善行原則：患者の利益（最善）のために行動する。 ・無危害原則：患者に害を与えない、あるいは害を最小限にする。 ・正義原則：医療資源を公平・公正に配分し、患者を平等に扱う。

インフォームド・コンセントの構成要素

・患者に判断能力（同意能力）があること。 ・医療者から十分な情報が提供されること（病名・病状、検査や治療の目的と内容、利益と危険性、代替手段、治療しない場合の見通しなど）。 ・患者が説明を理解していること。 ・強制されず自発的に決定すること。 ・同意または拒否の意思を表明すること（一度同意しても撤回できる）。

同意が得られない場合・例外

・本人に判断能力がない場合：家族などの代諾者が、本人の推定意思や最善の利益を考慮して判断する。 ・小児：保護者が代諾するが、年齢や理解度に応じて本人にもわかるように説明し、本人の賛意（アセント）を得ることが望ましい。 ・緊急時：生命に関わる緊急事態で同意を得る余裕がなく、本人の意思も確認できない場合は、同意なしに救命処置を行うことが認められる。 ・法律による例外：感染症法に基づく入院勧告・措置、精神保健福祉法に基づく措置入院・医療保護入院など。

関連する国際的文書

・ニュルンベルク綱領（1947年）：人体実験における被験者の自発的な同意が絶対に必要であるとした。 ・ヘルシンキ宣言（1964年、世界医師会）：人を対象とする医学研究の倫理原則。 ・リスボン宣言（1981年、世界医師会）：患者の権利に関する宣言。良質な医療を受ける権利、選択の自由、自己決定の権利、情報を得る権利、守秘義務、尊厳への権利などを掲げている。

関連概念

・セカンドオピニオン：主治医以外の医師に意見を求めること。患者の選択を支える手段である。 ・アドバンス・ケア・プランニング（ACP）：将来の医療やケアについて、本人・家族・医療者があらかじめ繰り返し話し合っておくプロセス。本人の意思を尊重する取り組みである。 ・共同意思決定（シェアード・ディシジョン・メイキング）：医療者の専門知識と患者の価値観を持ち寄り、話し合いながら方針を決めていく方法。