靴ずれが命取りに？―悪臭を放つ糖尿病足潰瘍に「まずやるべきこと」

所見の整理

・44歳男性。7年前に糖尿病を指摘されている。 ・3年前、靴ずれの傷が治らずに潰瘍となり、滲出液が続いていた（慢性難治性潰瘍）。 ・来院3日前から潰瘍が急速に拡大し、痂皮が付着して悪臭を放っている。 ・写真では、潰瘍面に褐色〜黒色の痂皮・壊死組織、黄色の付着物（壊死組織や膿）がみられ、深く進行した潰瘍である。

診断へのプロセス

中年男性の足の潰瘍の鑑別には、糖尿病性足潰瘍、閉塞性動脈硬化症（末梢動脈疾患）、Buerger病（閉塞性血栓血管炎）、皮膚血管炎、感染症、褥瘡などが挙がる。本症例は糖尿病の既往があり、靴ずれという小外傷を契機に潰瘍が生じて長期間治癒しない経過をたどっている。これは、糖尿病性神経障害で痛みを感じにくいため傷が悪化するまで気づかず、さらに血流障害や高血糖による免疫能・創傷治癒能の低下が加わるという、糖尿病足病変の典型的な成り立ちである。最近の急速な拡大と悪臭は、嫌気性菌を含む細菌の二次感染と組織壊死の進行を示しており、糖尿病性足潰瘍（壊疽）に感染を合併した状態と考えられる。

設問への考え方

感染を伴う壊死組織は細菌の温床となり、抗菌薬も届かず、創の治癒を妨げる。したがって最初に行うべきは、壊死組織・痂皮・膿などの感染源を外科的に除去するデブリドマンである。膿瘍があれば切開排膿を行い、深部組織の培養を提出して抗菌薬を投与し、あわせて血糖コントロールを行う。創を閉じる処置（縫合・植皮）は感染が制御され良好な肉芽が形成されてから行う。また糖尿病足病変では下肢血流の評価（足背動脈の触知、足関節上腕血圧比など）や、骨髄炎の有無の評価も並行して行う。

糖尿病足病変の成り立ち

①神経障害：感覚神経障害で痛みを感じにくく、靴ずれ・熱傷・胼胝（たこ）などに気づかない。運動神経障害で足の変形（槌趾など）が生じ圧が集中する。自律神経障害で発汗が減り皮膚が乾燥・亀裂を生じる。 ②血流障害：末梢動脈疾患（下腿の動脈に多い）を合併しやすく、創が治りにくい。 ③易感染性：高血糖により好中球機能などが低下し、感染が重症化・深部化しやすい。 これらが重なり、小外傷→潰瘍→感染→壊疽へと進行する。糖尿病は非外傷性の下肢切断の最大の原因である。

評価

・潰瘍の深さ、骨・腱の露出、骨髄炎の有無（プローブで骨に触れるか、エックス線・MRI）。 ・感染の重症度（局所の発赤・腫脹・熱感・排膿、全身の発熱・炎症反応）。 ・血流評価：足背動脈・後脛骨動脈の触知、足関節上腕血圧比（ABI、0.9以下で末梢動脈疾患を疑う。ただし糖尿病では動脈の石灰化で見かけ上高値になることがあり、足趾上腕血圧比や皮膚灌流圧も用いる）。 ・壊疽の型：乾燥して黒色化した乾性壊疽（主に虚血による）と、感染を伴い腫脹・悪臭・排膿を伴う湿性壊疽がある。湿性壊疽は急速に進行しやすく、緊急の対応を要する。

治療の流れ

①デブリドマン・切開排膿による感染源の除去 ②抗菌薬投与（培養結果に基づき調整）、血糖コントロール ③血流障害があれば血行再建（血管内治療・バイパス術） ④免荷（除圧用の装具・履物）、創傷管理（湿潤環境の維持、陰圧閉鎖療法など） ⑤良好な肉芽形成後に植皮・皮弁などで創を閉鎖 ⑥救済困難な場合は趾・足部・下腿などの切断

予防

毎日の足の観察（フットケア）、適切な靴の選択、爪・胼胝の処置、禁煙、血糖・血圧・脂質の管理が重要である。