硬くて動かない首のしこり―答えは首ではなく「のどの奥」にある

所見の整理

55歳の男性に、2か月の経過で増大する左頸部の腫瘤がみられる。大きさは約4 cm、硬く、周囲組織に固定されて可動性がなく、圧痛や自発痛を伴わない。写真では左の下顎角の下方、胸鎖乳突筋の前縁付近（顎下部から上内深頸部にかけて）が膨隆している。

鑑別の考え方

頸部リンパ節腫脹の性状は、原因を推定する重要な手がかりである。 ・炎症性（反応性）リンパ節炎：急性に出現し、軟らかく、圧痛・自発痛を伴い、可動性は保たれることが多い。 ・悪性リンパ腫：弾性硬（ゴム様）で無痛性、複数の領域に及ぶことがある。 ・癌の転移：石様に硬く、無痛性で、周囲への浸潤により可動性が失われる。 本例は中高年男性で、硬く可動性のない無痛性腫瘤が1 cmを大きく超え、2か月で増大していることから、頭頸部癌（大部分は扁平上皮癌）の頸部リンパ節転移をまず疑う。頭頸部癌は、原発巣が小さく自覚症状に乏しいまま、頸部腫瘤を初発症状として受診することが少なくない。

設問の考え方

頸部リンパ節転移を疑ったら、次に行うべきはリンパ流の上流にある原発巣の検索である。上〜中内深頸部（レベルII〜III）や顎下部のリンパ節は、口腔・中咽頭（口蓋扁桃、舌根）・下咽頭・喉頭・上咽頭などからのリンパ流を受ける。これらの部位は、舌圧子や間接喉頭鏡、喉頭内視鏡（ファイバースコープ）を用いた咽頭・喉頭の視診によって直接観察できる。したがって、最初に行うべき最も重要な検査は咽喉頭視診である。視診で疑わしい病変を見つけたら生検で組織診断を確定し、CT・MRI・PET などで進展範囲を評価する。

頸部リンパ節の主な領域とリンパ流の源泉

・オトガイ下（レベルIA）：下口唇、口腔底前部、舌尖 ・顎下（レベルIB）：口腔（口唇、頬粘膜、舌、口腔底）、顎下腺、鼻腔前部 ・上内深頸（レベルII）：中咽頭（扁桃、舌根）、上咽頭、口腔、喉頭声門上部、耳下腺 ・中内深頸（レベルIII）：喉頭、下咽頭、中咽頭 ・下内深頸（レベルIV）：下咽頭、喉頭、甲状腺、頸部食道 ・副神経リンパ節（後頸部、レベルV）：上咽頭（特徴的）、頭皮後部 ・鎖骨上窩（左の Virchow リンパ節）：胃癌など腹部臓器、肺癌、乳癌などの遠隔転移

頸部腫瘤の性状による鑑別

・炎症性：急性発症、有痛性、軟らかい、可動性良好 ・悪性リンパ腫：弾性硬、無痛性、多発・癒合しうる ・癌の転移：石様硬、無痛性、可動性不良（周囲への浸潤・固定） ・先天性嚢胞（正中頸嚢胞、側頸嚢胞）：若年者に多く、軟らかく波動を触れる

原発不明頸部転移癌

頸部リンパ節転移が見つかっても原発巣がはっきりしない場合を原発不明癌という。視診・内視鏡で見つからなくても、扁桃・舌根・上咽頭に微小な原発巣が潜んでいることが多く、狭帯域光観察（NBI）を用いた内視鏡、PET-CT、扁桃摘出や盲目的生検などで検索する。転移リンパ節の HPV（ヒトパピローマウイルス）や EBV（エプスタイン・バーウイルス）の検出は、それぞれ中咽頭癌・上咽頭癌を示唆する。

注意点

癌の転移が疑われる頸部リンパ節に対し、原発巣検索の前に安易に切開生検を行うと、腫瘍の播種を招き治療成績を悪化させうる。まず原発巣の視診と、必要なら穿刺吸引細胞診を行う。