解熱薬のあとに全身が剝がれる―中毒性表皮壊死症の本質は「表皮細胞の死」

所見の整理

・31歳の女性。感冒症状に対してスルピリン（ピラゾロン系の解熱鎮痛薬）を投与された後に発症している。 ・高熱（39.5℃）が続き、顔面・上肢・体幹に紅斑と水疱が出て急速に広がった。 ・眼瞼、口唇、口腔粘膜、外陰部、肛門部など、皮膚と粘膜の境目（皮膚粘膜移行部）に広くびらんと痂皮がある。 ・全身の皮膚がびまん性に赤く、広い範囲に水疱ができ、表皮がはがれている（写真でも体幹に広い水疱・びらんを認める）。

診断への考え方

薬を使った後に高熱が出て、全身の紅斑・水疱・表皮剥離が急速に広がり、複数の部位の粘膜にもびらんがある。重症の薬疹である中毒性表皮壊死症（TEN）と診断できる。TENはスティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）と一続きの病気と考えられており、表皮剥離の面積で区別する。わが国の診断基準では、水疱・びらんなど表皮が剥がれた面積が体表面積の10％未満ならSJS、10％以上ならTENとする。本例は「広範囲の表皮剝離」であり、TENに当たる。

病態と設問の考え方

TENは、薬に反応した細胞傷害性T細胞（CD8陽性T細胞）が表皮細胞（ケラチノサイト）を大量に細胞死させる病気である。その仲立ちをするのがグラニュライシンやFas/Fasリガンドなどの分子である。病理組織では表皮の全層が壊死し、表皮と真皮の境目で表皮がはがれる。したがって「表皮細胞の壊死を認める」が正しい。そのほかの選択肢は、別の皮膚疾患の特徴（Köbner現象は乾癬など、抗基底膜部抗体は水疱性類天疱瘡）や、行ってはならない対応（原因薬の再投与）である。

重症薬疹の代表

・SJS（スティーブンス・ジョンソン症候群）：発熱、皮膚粘膜移行部（眼・口唇・外陰部など）の重いびらん、多形紅斑様の皮疹。表皮剥離の面積は体表面積の10％未満（わが国の基準）。 ・TEN（中毒性表皮壊死症）：SJSがさらに進んだ状態と考えられ、表皮剥離が10％以上。死亡率は20〜30％前後と高い。 国際的には、10％未満をSJS、10〜30％をSJS/TENオーバーラップ、30％を超えるものをTENとする分類も使われる。 ・薬剤性過敏症症候群（DIHS/DRESS）：抗てんかん薬などを飲み始めて2〜6週後に発症する。発熱、リンパ節腫脹、肝障害、好酸球増多、異型リンパ球の出現がみられ、ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）の再活性化を伴う。

TENの主な原因薬

抗菌薬（サルファ剤、βラクタム系など）、抗てんかん薬（カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタール、ラモトリギン）、アロプリノール、解熱鎮痛薬（NSAIDs、スルピリンなどのピラゾロン系、アセトアミノフェン）など。原因薬を飲み始めてから4〜28日程度で発症することが多い。特定のHLA型を持つ人で危険が高いことが知られている（例：カルバマゼピンとHLA-B*15:02、アロプリノールとHLA-B*58:01。わが国ではカルバマゼピンとHLA-A*31:01の関連が報告されている）。マイコプラズマなどの感染症がSJSの誘因になることもある。

臨床像

前ぶれとして発熱やかぜのような症状が出るため、それに対して使った解熱鎮痛薬や抗菌薬が原因と疑われることも多い。紅斑が急速に広がって融合し、表皮が大きなシート状にはがれて、熱傷のような外観になる。Nikolsky現象は陽性である。眼では偽膜形成や角膜上皮の欠損が起こり、治った後にもドライアイや視力障害、瞼球癒着などの後遺症が残ることがある。

鑑別

・SSSS（ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群）：乳幼児に多い。黄色ブドウ球菌の表皮剥脱毒素がデスモグレイン1を切断し、表皮の浅い層（角層の下）で剥離が起こる。通常は粘膜病変を伴わない。 ・天疱瘡、水疱性類天疱瘡などの自己免疫性水疱症：蛍光抗体法や血中自己抗体で区別する。

治療

・疑わしい薬をすべて中止する（最も重要）。 ・熱傷に準じた全身管理：輸液、電解質の補正、体温の保持、栄養管理、感染の予防と治療、局所のびらんの処置。 ・全身療法：副腎皮質ステロイド（大量投与やパルス療法）、免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）、血漿交換療法などを組み合わせる。 ・眼科医と連携し、早い時期から眼の局所治療を行って後遺症を防ぐ。 ・重症度と予後の評価にはSCORTEN（年齢、悪性腫瘍、心拍数、表皮剥離の面積、血清尿素窒素、血糖、重炭酸などで評価する）が用いられる。