甲状腺が止めた月経―TRHがつなぐ「機能低下症」と「乳汁漏出」

所見の整理

・30歳女性。3年前から月経不順となり、その後無月経に至っている（続発性無月経）。尿妊娠反応は陰性で、妊娠による無月経は否定される。 ・同じころから前頸部の腫れを自覚し、診察ではびまん性に軽度腫大した甲状腺を触れる（びまん性甲状腺腫）。 ・3か月前から全身倦怠感と手指の関節痛があり、手指に軽度の浮腫を認める。脈拍は68/分とやや少なめで、頻脈はない。 ・TSH 10.5μU/mL（高値）、FT4 0.7ng/dL（低値）であり、原発性甲状腺機能低下症の所見である。総コレステロール218mg/dLと軽度高値である点も、甲状腺機能低下症によるLDL受容体の発現低下（コレステロール代謝の低下）に合致する。 ・プロラクチン（PRL）80ng/mLと高プロラクチン血症を認める。

診断のプロセス

若年女性でびまん性甲状腺腫と原発性甲状腺機能低下症を認めることから、原因として最も多い慢性甲状腺炎（橋本病）が考えられる（確定には抗サイログロブリン抗体、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体の測定を行う）。倦怠感、手指の浮腫（粘液水腫）、関節痛も甲状腺機能低下症でみられる症状である。 次に高プロラクチン血症の原因を考える。主な原因は、妊娠・授乳（生理的）、薬剤（ドパミン受容体遮断作用をもつ抗精神病薬、制吐薬のメトクロプラミド・ドンペリドン、スルピリドなど）、プロラクチノーマ、下垂体茎や視床下部の障害（ドパミンの抑制が届かなくなる）、原発性甲状腺機能低下症、腎不全などである。本例では妊娠反応陰性で、服薬歴の記載もなく、下垂体腫瘍を示唆する頭痛・視野障害の記載もない。一方で原発性甲状腺機能低下症があることから、次の機序による高プロラクチン血症と考えるのが最も合理的である。 甲状腺ホルモン低下 → 負のフィードバックが外れ視床下部の甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン（TRH）分泌が増加 → TRHは下垂体のTSH分泌だけでなくPRL分泌も刺激する → 高プロラクチン血症 高PRL血症はゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）のパルス状分泌を抑制し、LH・FSHの分泌を低下させて排卵障害・無月経をきたす。したがって本例の無月経は、甲状腺機能低下症に続発した高プロラクチン血症によるものと考えられる。

設問の考え方

「この患者にみられるのはどれか」と問われているので、甲状腺機能低下症と高プロラクチン血症という二つの病態から予想される症状を選ぶ。選択肢の振戦・発汗・下痢はいずれも甲状腺機能亢進症（甲状腺中毒症）の症状であり、本例の病態とは逆である。高PRL血症の代表的症状は無月経と乳汁漏出（無月経・乳汁漏出症候群）であり、これが該当する。

高プロラクチン血症の原因

・生理的: 妊娠、授乳、睡眠、ストレス、乳頭刺激 ・薬剤性: ドパミン受容体遮断薬（スルピリド、ハロペリドール、リスペリドンなどの抗精神病薬、メトクロプラミド、ドンペリドン）、三環系抗うつ薬、エストロゲン製剤、降圧薬のレセルピン・メチルドパ、H2受容体拮抗薬など ・下垂体疾患: プロラクチノーマ（最も多い機能性下垂体腺腫）、先端巨大症（GH・PRL同時産生腺腫） ・視床下部・下垂体茎の障害: 頭蓋咽頭腫、非機能性下垂体腺腫による下垂体茎の圧迫、サルコイドーシスなど（PRLはドパミンによる抑制が主体のため、抑制が途絶すると上昇する） ・その他: 原発性甲状腺機能低下症、慢性腎不全、胸壁の刺激（帯状疱疹、手術瘢痕など）

高プロラクチン血症の症状

女性では月経異常（無月経、稀発月経）、無排卵による不妊、乳汁漏出。男性では性欲低下、勃起障害、女性化乳房、不妊。腫瘍が大きい場合は頭痛や視野障害（両耳側半盲）を伴う。

甲状腺機能低下症と甲状腺機能亢進症の症状の対比

・低下症: 寒がり、発汗減少・皮膚乾燥、便秘、徐脈、体重増加、浮腫（粘液水腫）、嗄声、動作・思考の緩慢、アキレス腱反射弛緩相の遅延、月経過多や無月経、高コレステロール血症、CK上昇 ・亢進症: 暑がり、発汗過多、下痢、頻脈・動悸、体重減少、手指振戦、いらいら感、月経過少や無月経

治療

甲状腺機能低下症による高プロラクチン血症は、甲状腺ホルモン（レボチロキシン）の補充でTRHが正常化するとPRLも低下し、月経も回復することが多い。プロラクチノーマではドパミン作動薬（カベルゴリンなど）が第一選択である。