ピロリ陰性でも潰瘍は繰り返す―決算期の心窩部痛に効く「薬」と「禁煙」

所見の整理

・36歳男性、10年来の十二指腸潰瘍の再発を繰り返している。 ・誘因：決算期の長時間労働（精神的・身体的ストレス）、不規則な食事、そして喫煙60本/日×15年（ブリンクマン指数900）という重喫煙。これらを背景に2週前から心窩部痛が増強しており、十二指腸潰瘍の再発と考えられる。 ・出血の評価：Hb 13.4g/dLと貧血はなく、尿素窒素14mg/dLも正常である。上部消化管から大量に出血すると、血液中の蛋白が腸管で吸収され尿素窒素がクレアチニンに比べて不釣り合いに上昇するが、それもない。したがって現時点で問題となる出血はないと判断できる。穿孔を示唆する記載（突然の激痛、腹膜刺激症状）もない。 ・13C尿素呼気試験陰性：ヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）は強力なウレアーゼをもち、服用させた13C標識尿素を分解して13CO2を呼気中に出す。これが陰性なので、H. pylori感染は否定的である。

診断と方針の考え方

十二指腸潰瘍の最大の原因はH. pylori感染であり、次いで非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）である。本例はH. pylori陰性で、NSAIDs服用の記載もないため、喫煙やストレスなどが関与した非H. pylori・非NSAIDs性の潰瘍再発と考えられる。 治療の基本は、①攻撃因子である胃酸の分泌を抑える薬物療法（プロトンポンプ阻害薬など）と、②増悪因子の除去（禁煙、ストレスや不規則な生活の是正）である。合併症（出血・穿孔・狭窄）のない潰瘍では絶食は不要で、H. pylori陰性であれば除菌の適応はない。

消化性潰瘍の成因：攻撃因子と防御因子

攻撃因子（胃酸、ペプシン、H. pylori、NSAIDs、喫煙、ストレス）と防御因子（粘液、重炭酸、粘膜血流、プロスタグランジン、上皮の再生）のバランスが崩れて潰瘍が生じると考える。

十二指腸潰瘍と胃潰瘍の比較

・十二指腸潰瘍：比較的若年（20〜40歳代）に多く、胃酸分泌が亢進していることが多い。空腹時・夜間の心窩部痛が典型で、食事で軽快しやすい。H. pylori感染率が高い。 ・胃潰瘍：中高年に多く、食後の痛みが多い。胃癌との鑑別のため生検が重要となる。

H. pylori感染の診断法

・内視鏡を用いる方法：迅速ウレアーゼ試験、鏡検法（組織）、培養法 ・内視鏡を用いない方法：尿素呼気試験、血中・尿中抗体、便中抗原 尿素呼気試験は感度・特異度が高く非侵襲的で、除菌判定にも用いられる。PPI・P-CAB・抗菌薬・一部の防御因子増強薬は偽陰性の原因となる。

消化性潰瘍の治療

・H. pylori陽性：除菌療法（一次除菌不成功ならクラリスロマイシンをメトロニダゾールに替えて二次除菌）。 ・NSAIDs潰瘍：可能ならNSAIDsを中止し、PPI（またはP-CAB）で治療。継続が必要ならPPIなどを併用して予防する。 ・非H. pylori・非NSAIDs潰瘍：酸分泌抑制薬による治療と維持療法、生活習慣（喫煙・ストレス）の改善。H. pylori陰性でNSAIDsも服用していないのに難治性・再発性・多発性の潰瘍がある場合は、ガストリン産生腫瘍によるZollinger-Ellison症候群も鑑別に挙げ、空腹時血中ガストリンを測定する。 ・出血例：内視鏡的止血術。穿孔：手術または保存的治療（絶食・胃管・PPI・抗菌薬）。