化学療法12日目の高熱は待ったなし―発熱性好中球減少症に打つ二つの手

所見の整理

・非Hodgkinリンパ腫に対する化学療法開始から12日後（抗がん薬による骨髄抑制で好中球が最も減る時期＝nadirは一般に投与後7〜14日頃） ・悪寒を伴う39.1℃の発熱、脈拍116/分の頻脈。血圧は保たれている。 ・呼吸困難・咳はなく、明らかな感染巣を示す局所症状の記載はない。 ・白血球1,100、好中球（桿状核1％＋分葉核24％＝25％）→ 好中球絶対数は1,100×0.25＝275/μL ・リンパ球は68％（約750/μL）で、相対的に保たれている。 ・血小板9.7万と軽度低下。総蛋白・アルブミンは正常。 ・CRP 13.8mg/dLと強い炎症反応。

診断へのプロセス

化学療法後の好中球減少（好中球数500/μL未満）の時期に高熱をきたしており、発熱性好中球減少症（febrile neutropenia：FN）と判断できる。FNの原因の多くは細菌感染症で、好中球が少ないため炎症の局所所見（膿、浸潤影、膿尿など）が出にくく、感染巣がはっきりしないことが多い。しかし放置すると短時間で菌血症・敗血症性ショックへ進行しうるため、感染巣の同定を待たずに治療を始める必要がある。特に緑膿菌を含むグラム陰性桿菌は致死的となりやすい。悪寒戦慄と頻脈は菌血症を示唆する所見でもある。

設問の考え方

FNの初期対応は、血液培養（2セット以上）などの培養検体を採取したうえで、ただちに緑膿菌をカバーする広域抗菌薬（例：セフェピム、タゾバクタム・ピペラシリン、カルバペネム系など）を経験的に投与することである。本例ではすでに血液培養が採取されているので、速やかに抗菌薬を開始する。加えて、好中球数が275/μLと高度に減少し、高熱・頻脈・強い炎症反応を伴っていることから、好中球の回復を早める目的で顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）の投与も適切と考えられる。抗真菌薬・抗ウイルス薬・ガンマグロブリンは、初期治療としての根拠に乏しい。

発熱性好中球減少症（FN）の定義（日本の診療ガイドライン）

・好中球数が500/μL未満、または1,000/μL未満で48時間以内に500/μL未満に減少すると予測される状態で、 ・腋窩温37.5℃以上（口腔内温38℃以上）の発熱を生じた場合

初期対応の流れ

1. 病歴・身体診察（口腔、肛門周囲、カテーテル刺入部なども確認） 2. 血液培養2セット以上（中心静脈カテーテルがあればカテーテルからも採取）、必要に応じて尿・喀痰培養、胸部エックス線写真 3. 重症化リスク評価（MASCCスコアなど）。低リスクで全身状態が良ければ経口抗菌薬（キノロン系＋アモキシシリン・クラブラン酸など）による外来治療も選択肢となる。 4. 高リスクでは入院のうえ抗緑膿菌作用をもつ広域βラクタム薬を静注。 5. 3〜5日で再評価し、解熱しなければ抗菌薬の変更・追加、真菌感染の検索を行う。

G-CSFの使い方

・一次予防：FNの発症率が高いレジメン（おおむね20％以上）では、化学療法後に予防投与する。 ・二次予防：前コースでFNを起こした場合の次コース以降。 ・治療的投与：FN発症後の全例投与は推奨されないが、重症化リスクの高い例（高度・遷延する好中球減少、敗血症、肺炎、侵襲性真菌感染症、高齢など）では考慮する。

免疫不全の型と問題となる病原体

・好中球減少：細菌（緑膿菌などのグラム陰性桿菌、ブドウ球菌）、真菌（カンジダ、アスペルギルス） ・細胞性免疫低下：ウイルス（ヘルペス群）、ニューモシスチス、結核菌、クリプトコックスなど ・液性免疫低下・脾摘後：莢膜をもつ細菌（肺炎球菌、インフルエンザ菌など）