空腹時の痛みと色の変わる試薬―十二指腸潰瘍を「治す」から「再発させない」へ

所見の整理

・28歳と若年の男性 ・空腹時に増悪する上腹部痛が数年前から反復（市販薬でしのいでいた） ・体重減少なし、便潜血陰性、血液検査異常なし（貧血や出血を示唆する所見はない） ・右上腹部（心窩部よりやや右）の圧痛 ・十二指腸内視鏡で球部に白苔を伴う潰瘍 ・迅速ウレアーゼ試験陽性

診断へのプロセス

空腹時痛は十二指腸潰瘍に特徴的な症状で、食事により胃酸が緩衝されると痛みが軽くなる。若年者に多く、再発を繰り返す経過をとりやすい点も本例に合う。内視鏡所見から十二指腸球部の潰瘍と確定できる。体重減少がなく血液検査も正常であることは、悪性疾患や活動性出血を積極的に疑う状況ではないことを示す。 迅速ウレアーゼ試験は、内視鏡で採取した粘膜をウレア（尿素）を含む試薬に入れ、Helicobacter pylori（ピロリ菌）が産生するウレアーゼで尿素がアンモニアに分解されてpHが上がり試薬の色が変わるかをみる検査である。陽性であれば、ピロリ菌感染があると判断できる。 以上から、H. pylori陽性の十二指腸潰瘍と診断される。

設問の考え方

H. pylori陽性の消化性潰瘍では、酸分泌抑制薬による潰瘍の治癒に加え、除菌療法が再発防止の根幹となる。除菌に成功すると潰瘍の再発率は大きく低下する。わが国の一次除菌は、強力な酸分泌抑制薬＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの3剤を1週間内服する方法であり、選択肢の中でこれに該当する3つを選べばよい。

H. pylori感染と疾患

H. pyloriはグラム陰性らせん菌で、ウレアーゼによって産生したアンモニアで周囲の胃酸を中和し、胃粘膜に長期間定着する。慢性胃炎、胃・十二指腸潰瘍、胃MALTリンパ腫、胃癌、特発性血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）などと関連する。わが国では、H. pylori感染胃炎と診断されれば除菌療法が保険適用となっている。

感染診断法

・内視鏡を用いる方法：迅速ウレアーゼ試験、鏡検法（組織染色）、培養法 ・内視鏡を用いない方法：尿素呼気試験、抗体測定（血清・尿）、便中抗原測定 除菌判定には尿素呼気試験や便中抗原測定が推奨され、PPIやP-CABはこれらの検査を偽陰性にしうるため、判定時は一定期間休薬する。

除菌療法（わが国）

・一次除菌：酸分泌抑制薬（PPIまたはボノプラザン）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン、1日2回・7日間 ・二次除菌：酸分泌抑制薬＋アモキシシリン＋メトロニダゾール、7日間 ・主な副作用：下痢・軟便、味覚異常、皮疹など。メトロニダゾール内服中は飲酒を避ける（ジスルフィラム様作用）。

胃潰瘍と十二指腸潰瘍の比較

十二指腸潰瘍は若年者に多く、空腹時・夜間の痛みが典型で、胃酸分泌は亢進していることが多い。胃潰瘍は中高年に多く、食後痛が比較的多い。胃潰瘍では悪性（胃癌）との鑑別のため生検が重要となる。