元気だった赤ちゃんの緑色の嘔吐―数時間が勝負の中腸軸捻転

所見の整理

・生後7日の新生児。在胎40週、3,800gで出生した正期産・成熟児である（低出生体重児ではない）。 ・胎便排泄は順調で、哺乳（母乳）も良好だった。すなわち生後しばらくは消化管の通過に問題がなかった。 ・8時間前から突然嘔吐が始まり、吐物に胆汁が混じるようになった（胆汁性嘔吐）。 ・2時間前から腹部膨満が進行し、30分前からあえぐような呼吸（全身状態の急速な悪化）。顔色不良。 ・上腹部を触ると嫌がって顔をしかめる：腹部の圧痛、腹膜刺激症状を示唆する。

診断へのプロセス

新生児の胆汁性嘔吐は、Vater乳頭より肛門側での腸閉塞を意味し、外科的緊急疾患を最優先に考えなければならない危険信号である。特に、それまで元気だった児が急に胆汁性嘔吐を起こし、短時間のうちに腹部膨満、腹膜刺激症状、顔色不良や呼吸の異常といったショックに向かう経過をたどる場合、腸管の血流障害（絞扼・壊死）が進行していると考えられる。 この経過に最もよく合うのが、腸回転異常症に伴う中腸軸捻転である。腸回転異常症では腸間膜の付着部（根部）が短く狭いため、上腸間膜動脈を軸に小腸全体（中腸）がねじれやすい。捻転が起こると十二指腸レベルでの閉塞による胆汁性嘔吐が初発症状となり、続いて上腸間膜動脈の血流が途絶えて広範囲の腸管虚血・壊死に至る。発症は生後1か月以内、特に生後1週前後が多い。

除外のポイント

・胆汁を含まない嘔吐が特徴の疾患（肥厚性幽門狭窄症）は合わない。 ・胎便排泄が順調であることは、胎便排泄遅延を特徴とする疾患（Hirschsprung病）に合わない。 ・好発年齢が乳児期中期以降の疾患（腸重積症）は合わない。 ・低出生体重児に多く、授乳開始後の未熟な腸に生じる疾患（新生児壊死性腸炎）は、本症例の正期産・母乳栄養という背景に合わない。 以上から、腸回転異常症（中腸軸捻転）が最も考えられる。本症は数時間の遅れで小腸の広範な壊死に至るため、上部消化管造影や超音波で速やかに診断し、緊急手術（Ladd手術）を行う必要がある。

腸回転異常症と中腸軸捻転

・発生：胎生期に体外へ脱出していた中腸が腹腔内に戻る際、上腸間膜動脈を軸に反時計回りに計270°回転し、十二指腸空腸移行部は左上腹部に、盲腸は右下腹部に固定される。この回転・固定が不完全なものが腸回転異常症である。 ・病態：十二指腸空腸移行部と盲腸が近接し、腸間膜根部が短く狭いため、中腸全体が上腸間膜動脈を軸に捻れやすい（中腸軸捻転）。また盲腸から右後腹膜へ走る異常な索状物（Ladd靱帯）が十二指腸を圧迫して閉塞を起こす。 ・症状：新生児期（生後1か月以内、多くは生後1週前後）の突然の胆汁性嘔吐。捻転による血流障害が進むと腹部膨満、腹膜刺激症状、血便、ショックに至る。年長児では反復する腹痛・嘔吐として現れることもある。 ・検査：腹部単純X線で胃・十二指腸の拡張と小腸ガスの減少（double bubble様所見を示すことがある）。上部消化管造影では十二指腸空腸移行部の位置異常、捻転部のコークスクリュー様所見。超音波やカラードプラで上腸間膜静脈が上腸間膜動脈の周囲を渦巻くwhirlpool sign。 ・治療：捻転を疑えば緊急開腹術（Ladd手術：捻転の整復、Ladd靱帯の切離、腸間膜根部の開大、虫垂切除、小腸を右・大腸を左に置く）。広範な小腸壊死に陥ると短腸症候群となり、生命予後や長期の栄養管理に大きく影響する。

新生児の嘔吐の考え方

・非胆汁性嘔吐：閉塞部位が十二指腸乳頭より口側（肥厚性幽門狭窄症、胃食道逆流、哺乳過多など）。 ・胆汁性嘔吐：乳頭より肛門側の閉塞（腸回転異常症・中腸軸捻転、十二指腸閉鎖・狭窄、小腸閉鎖、Hirschsprung病、胎便性イレウスなど）。新生児の胆汁性嘔吐は、否定されるまで中腸軸捻転を念頭に置いて緊急に評価する。 ・生後の時期：出生直後から嘔吐する先天的閉鎖症と異なり、中腸軸捻転は健康にみえた児に突然起こりうる。