「見せない・触らせない・短くする」―認知症の患者さんの点滴を守るのは抑制帯ではない
第119回医師国家試験 E問題 第47問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，47，48の問いに答えよ。 75歳の女性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：8年前に認知症と診断され，現在は直前の出来事も記憶していない。1週間前から咳嗽が増加し，市販の咳止めを内服したが改善しなかった。昨夜から呼吸困難が強くなり，喘鳴が家族にも聴取できるようになった。かかりつけ医に処方されていた吸入薬を使用したが今朝になっても改善しないため，家族が救急車を要請した。 既往歴：認知症のほかに，40歳時から気管支喘息で発作時の吸入薬を処方されている。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父が80歳時に脳梗塞で死亡。母が65歳時に胃癌で死亡。 現症：ベッド上で仰臥位となっている。会話は可能だが見当識に関連する質問には回答できない。身長143cm，体重46kg。体温36.6℃。心拍数92/分，整。血圧146/68mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99％（マスク5L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。両側全肺野で呼気時にwheezesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－）。血液所見：赤血球452万，Hb 13.8g/dL，Ht 41％，白血球5,440（好中球43％，好酸球12％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球38％），血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL，アルブミン3.7g/dL，総ビリルビン0.5mg/dL，直接ビリルビン0.1mg/dL，AST 19U/L，ALT 10U/L，LD 230U/L（基準124～222），CK 40U/L（基準41～153），尿素窒素10mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸5.3mg/dL，血糖98mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 106mEq/L，Ca 8.9mg/dL，P 4.0mg/dL。CRP 0.4mg/dL。動脈血ガス分析（マスク5L/分酸素投与下）：pH 7.46，PaCO2 31Torr，PaO2 92Torr，HCO3－ 21mEq/L。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。
この患者の前腕から静脈投与を行う。 静脈留置針の自己抜去を防ぐために行う対応で適切なのはどれか。
- a.薬剤は持続点滴で投与する。
- b.両上肢を抑制帯で固定する。
- c.できるだけ太い留置針を用いる。
- d.夜間も患者周囲の照明をできるだけ明るくする。
- e.患者から見えないように寝衣の袖の中に点滴ルートを通す。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
認知症の患者さんは点滴の必要性を理解・記憶できず、入院による環境変化でせん妄も起こしやすいため、静脈留置針の自己抜去が起こりやすくなります。対策の基本は「見せない・触らせない・短くする」で、寝衣の袖の中にルートを通す、刺入部を包帯やネットで覆う、間欠投与にして留置時間を短くする、といった工夫を優先します。身体抑制は切迫性・非代替性・一時性の3要件を満たす場合に限る最後の手段であり、太い留置針は予防にならず、夜間の明るい照明はせん妄を誘発してかえって逆効果です。昼夜のメリハリ、感覚器の補助、苦痛の除去などのせん妄予防策を組み合わせることも重要です。高齢化が進む中で、こうした安全管理の考え方はどの診療科でも求められる基本的な臨床能力といえます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・75歳女性。8年前に認知症と診断され、直前の出来事も覚えていないほど記銘力が低下している。診察時も会話はできるが見当識（時間・場所・人物がわかる能力）に関する質問に答えられず、認知症はかなり進行していると考えられる。 ・40歳から気管支喘息があり、発作時の吸入薬（短時間作用性β2刺激薬と推測される）のみを処方されている。長期管理薬である吸入ステロイド薬の記載はない。 ・1週間前から咳嗽が増え、前夜から呼吸困難と家族にも聞こえる喘鳴が出現し、手持ちの吸入薬で改善しなかった。 ・身体所見では両側全肺野で呼気時の笛様音（wheezes）を聴取する一方、頸静脈怒張や下肢浮腫はない。 ・血液検査では好酸球が12％と増加している。CRP 0.4mg/dLと炎症反応はほとんどなく、発熱もない。 ・動脈血ガス（マスク5L/分の酸素投与下）はpH 7.46、PaCO2 31Torr、HCO3− 21mEq/Lで、過換気による呼吸性アルカローシスである。HCO3−の低下はわずかで、急性の変化とみてよい。酸素を投与してPaO2 92Torrなので、酸素化もある程度障害されている。 ・心電図と胸部エックス線写真には異常がない。
診断に至るプロセス
高齢者が喘鳴と呼吸困難を訴える場合、気管支喘息のほか、うっ血性心不全（いわゆる心臓喘息）、肺炎、COPD（慢性閉塞性肺疾患）の増悪などを鑑別する。本例は頸静脈怒張も浮腫もなく、心電図・胸部エックス線写真も正常なので心不全は考えにくい。発熱がなく、CRPが低く、肺野に浸潤影もないので肺炎も否定的である。喫煙歴がないためCOPDの可能性も低い。喘息の既往、呼気性wheezes、好酸球増多をあわせると、気管支喘息の急性増悪（喘息発作）と診断できる。なお、PaCO2が上昇していないため、現時点で換気不全に陥るほどの重篤な発作ではない。
設問の考え方
本問では診断を問わず、認知症の高齢者に静脈路を確保するときの看護・安全管理が問われている。認知症の患者は、点滴の必要性を理解・記憶できないうえに、慣れない入院環境でせん妄（急性の意識の混乱）を起こしやすい。そのため、目に入った点滴ルートや腕の違和感を「異物」ととらえて自分で抜いてしまう（自己抜去）ことが多い。対策の基本は、身体抑制に頼る前に、(1)ルートを患者の視界と手の届く範囲から外す、(2)留置時間をできるだけ短くする、(3)せん妄を起こしにくい環境を整える、という代わりの手段を尽くすことである。
選択肢考察
- ×a. 薬剤は持続点滴で投与する。
持続点滴では輸液ラインが長時間つながったままになり、患者の目や手に触れる機会が増えるため、自己抜去のリスクはむしろ高くなる。自己抜去を防ぐなら、ワンショット静注や短時間の点滴で済むように投与計画を工夫し、不要になったルートは速やかに抜去して、留置時間とルート接続時間を短くする方がよい。
- ×b. 両上肢を抑制帯で固定する。
身体抑制（身体拘束）は、患者の尊厳を損ない、不穏・せん妄の悪化、筋力低下、褥瘡、深部静脈血栓症、誤嚥などの合併症を招く。そのため、切迫性（生命・身体に危険が差し迫っている）、非代替性（ほかに代わる方法がない）、一時性（一時的なものである）の3要件をすべて満たす場合に限り、必要最小限で行うものとされている。本例では代わりの対策をまだ試しておらず、最初から両上肢を固定するのは不適切である。
- ×c. できるだけ太い留置針を用いる。
留置針が太くても、抜けにくくなるわけではない。むしろ穿刺時や留置中の痛み・違和感が強くなり、患者が刺入部を気にして触る原因になりうる。通常の輸液や静注であれば、血管を傷つけにくく苦痛の少ない、目的に見合った細めの留置針を選ぶのが原則である。太い留置針は急速輸液や輸血が必要なときに用いる。
- ×d. 夜間も患者周囲の照明をできるだけ明るくする。
夜間も明るくすると睡眠が妨げられて概日リズム（昼夜のリズム）が乱れ、高齢者や認知症患者では夜間せん妄の誘因になる。せん妄になると自己抜去はかえって起こりやすくなる。せん妄を予防するには、日中はカーテンを開けて明るくし活動を促し、夜間は照明と騒音を最小限にして眠れるようにし、昼夜のメリハリをつけるのがよい。
- ○e. 患者から見えないように寝衣の袖の中に点滴ルートを通す。
自己抜去は、患者が点滴ルートや刺入部を目にして気になったり、手に触れて引っ張ったりすることで起こりやすい。寝衣の袖の中にルートを通せば、ルートが視界に入りにくく、指も引っかかりにくくなるため、身体を拘束せずに自己抜去のリスクを下げられる。刺入部を包帯やネット包帯で覆う、ルートを肩口や背側に回して手の届きにくい位置に固定する、といった工夫も同じ目的で行われる。
認知症患者・せん妄患者のライン・チューブ類の管理
・ルートを見えにくく、触れにくくする：袖の中に通す、刺入部を包帯・筒状ネットで覆う、ルートを肩や背中側へ回して固定する。 ・留置時間を短くする：内服や間欠投与に切り替えられないか検討し、不要なルートは早く抜く。 ・刺入部位を選ぶ：関節部は屈曲で違和感や漏れが起こりやすいので避け、利き手でない側の前腕などを選ぶ。 ・苦痛を減らす：痛み、かゆみ、固定テープによる不快感、尿意や便意、空腹などが不穏のきっかけになるため取り除く。 ・安心できる環境をつくる：家族の付き添い、わかりやすい言葉での繰り返しの説明、なじみのある物の持ち込み、頻回の訪室と声かけ。
せん妄の予防
・せん妄は、意識障害を基盤に注意力の低下や認知の変化が急に起こり、1日の中でも症状が変動する状態である。夜間に悪化しやすい（夜間せん妄）。 ・危険因子は、高齢、認知症、感覚障害（視力・聴力の低下）、脱水、感染、低酸素、疼痛、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬など）、環境の変化、身体抑制である。 ・予防策としては、昼夜のリズムを保つ（日中は明るく、夜間は暗く静かに）、眼鏡・補聴器を使う、時計やカレンダーを置いて見当識を支える、早期離床、十分な水分補給、原因となる薬剤の見直しを行う。
身体拘束の3要件
切迫性・非代替性・一時性の3つをすべて満たすときに限って行える。実施する場合は、理由・方法・時間を記録し、本人・家族に説明し、解除できるかどうかを頻回に評価する。
POINT
・認知症の患者は点滴の必要性を理解・記憶できないため、点滴ルートの自己抜去を起こしやすい。 ・対策の基本は「見せない・触らせない・短くする」である（袖の中にルートを通す、刺入部を覆う、留置時間を短くする）。 ・身体抑制は切迫性・非代替性・一時性の3要件を満たす場合に限り、最後の手段として必要最小限で行う。 ・夜間は照明を落とし、日中は明るくして昼夜のメリハリをつけ、せん妄を予防する。 ・太い留置針は自己抜去の予防にならない。