術後はじめの一歩で胸痛が出たら―肺血栓塞栓症の確定診断は「血栓を直接見る」こと

これまでの経過

75歳女性。人工膝関節置換術後7日目に、黄色ブドウ球菌による人工関節周囲感染（術後の化膿性関節炎）と敗血症を発症した。右膝関節の再手術を行い、抗菌薬治療を続けていた。初回の時点で、すでにDダイマー5.7μg/mLと上昇していた。

今回の所見の整理

・再手術後2日目、初めて歩き始めたところで、突然の胸痛と呼吸困難が出現した。 ・脈拍120/分、血圧90/44mmHg、呼吸数28/分、SpO2 92％（room air）。頻脈、低血圧、頻呼吸、低酸素血症がある。 ・著明な発汗と頸静脈怒張を認める。頸静脈怒張は、右心系に血液がたまっている（右心への負荷が大きい）ことを示す。 ・心音・呼吸音に異常はない。聴診で異常がないのに低酸素血症が強いことは、肺炎・気胸・心不全による肺うっ血などの可能性を下げ、肺の血流が途絶えている病態を示唆する。

診断に至るプロセス

肺血栓塞栓症（PTE：pulmonary thromboembolism）の危険因子がそろっている。 ・高齢、下肢の人工関節手術（膝・股関節の手術は静脈血栓塞栓症の高リスク）、再手術、感染症・炎症、術後の安静臥床。 Virchowの3徴（血流のうっ滞、血管内皮の障害、血液凝固能の亢進）のすべてに当てはまる。術後の安静で下肢の深部静脈に血栓ができ（深部静脈血栓症、DVT：deep vein thrombosis）、初めての歩行で筋肉が動いた際に血栓がはがれて肺動脈に詰まった、という典型的な経過である。 肺動脈が広く詰まると右心室から血液を送り出せなくなり、右心室が拡大し、左心室に戻る血液が減って心拍出量が落ちる。こうして血圧が下がる状態を閉塞性ショックという。頸静脈怒張と低血圧はこの病態で説明できる。 鑑別として、急性心筋梗塞（胸痛・ショック）、緊張性気胸（閉塞性ショック・頸静脈怒張）、心タンポナーデ（閉塞性ショック・頸静脈怒張）、大動脈解離、脂肪塞栓症が挙がる。緊張性気胸では患側の呼吸音が減弱し、心タンポナーデでは心音が小さくなることが多い。脂肪塞栓症は長管骨骨折などの後1～3日程度で起こりやすく、呼吸不全に加えて意識障害や点状出血を伴うことが特徴である。本例は聴診に異常がなく、意識も清明で、歩き始めた直後の突然の発症という経過からも、肺血栓塞栓症を最も考える。

設問の考え方

確定診断には、肺動脈の中の血栓そのものを画像で示す必要がある。胸部造影CT（CT肺動脈造影）は、造影剤で白く映る肺動脈の中に、血栓が黒い影（造影欠損）として映る。短時間で行え、広く普及しており、同時に下肢の深部静脈血栓や他の胸部疾患も評価できる。そのため、現在は確定診断の第一選択である。

静脈血栓塞栓症（VTE）

・深部静脈血栓症（DVT）と肺血栓塞栓症（PTE）は一連の病態であり、あわせて静脈血栓塞栓症（VTE：venous thromboembolism）と呼ぶ。肺塞栓の原因となる血栓の多くは下肢や骨盤の深部静脈に由来する。 ・人工膝関節置換術や人工股関節置換術、股関節周囲の骨折手術は、VTEの高リスク手術である。 ・典型的な発症場面：術後や長期臥床のあとに初めて歩いたとき、排便・排尿時、長時間の飛行機搭乗のあと（いわゆるエコノミークラス症候群）。

症状と所見

・突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈が多い。重症例では失神やショックとなる。 ・右心負荷の所見として頸静脈怒張、Ⅱ音の肺動脈成分の亢進がみられることがある。 ・Dダイマーは、陰性であれば肺塞栓を否定するのに役立つ。しかし手術後・感染・高齢などでも上昇するため、本例のように術後の患者では陽性でも診断的価値は低い。

検査の位置づけ

・確定診断：胸部造影CT（CT肺動脈造影）が第一選択である。造影剤が使えない場合は肺換気・血流シンチグラフィ（換気は保たれているのに血流が欠けている部位を探す）を用いる。かつての標準的検査であった肺動脈造影（カテーテル検査）は、現在はカテーテル治療を行う場合などに限られる。 ・重症度評価：心エコー（右心機能障害）、トロポニン・BNP（心筋障害・右心負荷）。 ・DVTの検索：下肢静脈エコー。

治療

・抗凝固療法（ヘパリン、直接経口抗凝固薬〈DOAC〉など）が基本である。 ・ショックを伴う重症例では、血栓溶解療法（組織プラスミノゲンアクチベーター〈t-PA〉）や、カテーテル・外科的血栓除去術を検討する。循環が保てない場合は経皮的心肺補助装置（PCPS）を用いる。 ・術後で出血リスクが高い場合、血栓溶解療法の適応は慎重に判断する。

予防

・早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、抗凝固薬の予防投与を、リスクに応じて組み合わせる。