汗ばむ手、速い脈、やせていく体―思春期の体重減少でまず測るべき1項目

所見の整理

・15歳の女子で、3か月間に5kgの体重減少がある。身長157cm、体重38kgで BMI は約15.4kg/m2 とやせが目立つ。身長は同年代女子の平均程度であり、低身長はない。 ・脈拍120/分と安静時頻脈、呼吸数24/分とやや多呼吸である。体温は36.8℃で発熱はない。 ・皮膚は湿潤（発汗過多）しており、軽度の手指振戦がある。いずれも交感神経活動が高まった状態を示し、甲状腺ホルモン過剰の典型的な症候である。 ・前頸部の腫脹は甲状腺腫を示唆する。 ・総コレステロール 122mg/dL と低値である。甲状腺ホルモンは肝臓の LDL 受容体を増やしコレステロールの代謝を促進するため、甲状腺中毒症では血清コレステロールが低下する。 ・白血球数・CRP は正常で炎症所見はなく、空腹時血糖・HbA1c も正常である。

鑑別の考え方

思春期女子の体重減少では、甲状腺中毒症、糖尿病（特に1型）、神経性やせ症（神経性食欲不振症）、炎症性腸疾患、悪性腫瘍、脳腫瘍（視床下部・下垂体病変）などが鑑別に挙がる。 ・糖尿病：血糖・HbA1c が正常であり否定的である。 ・神経性やせ症：低栄養による代謝の抑制から徐脈・低体温・皮膚乾燥をきたすのが典型であり、本例の頻脈・皮膚湿潤とは逆である。 ・炎症性腸疾患・悪性腫瘍：腹部症状や炎症所見がなく、可能性は低い。 ・脳腫瘍：頭痛・嘔吐・視野障害などの神経症状がなく、成長障害もない。 頻脈、発汗、手指振戦、甲状腺腫、体重減少、低コレステロール血症がそろっており、甲状腺中毒症（若年女性であることから最も多いのは Basedow 病）が最も考えられる。

設問の考え方

甲状腺中毒症の診断の第一歩は、血中甲状腺ホルモン（FT4、FT3）の上昇と TSH の抑制を確認することである。ホルモン過剰が確認できたら、TSH 受容体抗体（TRAb）や甲状腺シンチグラフィ（放射性ヨウ素またはテクネチウムの摂取率）、甲状腺超音波検査で、Basedow 病か、無痛性甲状腺炎・亜急性甲状腺炎などの破壊性甲状腺炎かを鑑別していく。

甲状腺中毒症と甲状腺機能亢進症

甲状腺中毒症は血中甲状腺ホルモンが過剰で、その作用が過剰に現れている状態の総称である。このうち甲状腺でのホルモン合成・分泌そのものが亢進しているものを甲状腺機能亢進症（代表は Basedow 病）とよぶ。一方、無痛性甲状腺炎や亜急性甲状腺炎は、甲状腺組織の破壊により貯蔵ホルモンが漏れ出す破壊性甲状腺中毒症であり、合成は亢進していない。

甲状腺中毒症の主な症候

・代謝亢進：体重減少（食欲は保たれるか亢進）、暑がり、発汗過多、微熱 ・循環器：頻脈、動悸、収縮期高血圧と脈圧の拡大、心房細動（高齢者で多い） ・神経・筋：手指振戦、いらいら感、筋力低下、周期性四肢麻痺（アジア人男性に多い） ・消化器：排便回数の増加 ・検査：総コレステロール低値、ALP 上昇、血糖上昇傾向など ・Basedow 病に特徴的：びまん性甲状腺腫、眼症状（眼球突出など）、前脛骨粘液水腫

診断の流れ

1. TSH・FT4（・FT3）を測定し、甲状腺ホルモン高値・TSH 低値を確認する。 2. 原因鑑別として TRAb（TSH 受容体抗体）を測定する。Basedow 病では陽性となる。 3. 必要に応じて甲状腺の放射性ヨウ素（またはテクネチウム）摂取率を測定する。Basedow 病では高値、破壊性甲状腺炎では低値となる。 4. 甲状腺超音波検査では Basedow 病でびまん性腫大と血流増加を認める。

小児・思春期の Basedow 病

小児の甲状腺中毒症の大部分は Basedow 病で、思春期の女子に多い。成績低下、落ち着きのなさ、多動などの行動変化で気づかれることもある。治療は抗甲状腺薬（チアマゾール〈MMI〉が第一選択）が中心となる。