同じ禁煙でも段階が変わる―「誰の、どの病気を防ぐか」で見極める三次予防

所見の整理

・56歳の男性。高血圧症と糖尿病で治療中である。 ・昇進後のストレスをきっかけに、飲酒量・喫煙量・体重が増えている。喫煙は1日30本と多い。飲酒は日本酒2合/日で、純アルコール換算で約40g余りにあたり、男性で生活習慣病のリスクを高めるとされる量（1日40g以上）に達している。 ・BMI＝86÷(1.68×1.68)≒30.5で、日本肥満学会の基準では肥満（2度）にあたる。 ・家庭血圧は収縮期140mmHg程度である。糖尿病や蛋白尿を伴うCKDのある患者では、家庭血圧の降圧目標は125/75mmHg未満とされており、コントロールは不十分である。 ・HbA1c 7.8％で、合併症予防の目標である7.0％未満を上回っており、血糖コントロールも不十分である。 ・尿蛋白2＋、eGFR 40mL/分/1.73m²であり、慢性腎臓病（CKD）のステージG3b（eGFR 30〜44）に相当する。糖尿病性腎症（糖尿病性腎臓病）を含む腎障害がすでに進んでいると考えられる。 つまりこの患者は、高血圧症と糖尿病をすでに発症して治療中であり、腎障害という合併症も出ている。さらに、喫煙・過量飲酒・肥満という悪化因子を抱えている。

設問の考え方

予防医学では、予防を病気の自然経過のどの段階に働きかけるかで3つに分ける。 ・一次予防：病気の発生そのものを防ぐ（健康増進、予防接種などの特異的予防）。 ・二次予防：病気を早く見つけて早く治療し、進行を防ぐ（健診、スクリーニング）。 ・三次予防：すでに発症した病気の悪化・合併症・再発を防ぎ、機能障害が残らないようにする。リハビリテーションで生活機能や社会生活への復帰を図ることも含む。 本問では、各選択肢が「この患者がすでに持っている高血圧症・糖尿病・CKDの悪化や合併症の予防」に働くのか、「まだかかっていない別の病気の発生予防」に働くのかを見分ければよい。禁煙・禁酒・運動療法・栄養療法は、いずれも既存疾患の悪化を防ぎ、心血管疾患や腎不全への進行を抑える三次予防である。一方、インフルエンザワクチンは、まだかかっていないインフルエンザの発症を防ぐ一次予防（特異的予防）である。

予防医学の3段階（Leavell と Clark の考え方に基づく）

・一次予防（発生の予防） 　健康増進：健康教育、栄養改善、運動の習慣づけ、生活環境の整備など。 　特異的予防：予防接種、事故防止、職業病対策、環境衛生（上下水道の整備など）、特定の発がん物質への曝露を避けることなど。 ・二次予防（早期発見・早期治療） 　健康診断、がん検診、スクリーニング検査など。病気を症状が出る前に見つけて治療し、進行を食い止める。 ・三次予防（悪化・再発・機能障害の予防と社会復帰） 　適切な治療による重症化・合併症の予防、再発防止、リハビリテーション（機能訓練、作業療法など）、社会復帰の支援。

同じ介入でも、対象によって予防の段階が変わる

禁煙・運動・食事の改善は、健康な人が生活習慣病を防ぐために行えば一次予防である。すでに病気のある人が悪化や合併症を防ぐために行えば三次予防である。段階は介入の種類ではなく、「誰に、どの病気について行うか」で決まる。一方、予防接種は対象となる感染症の発症を防ぐものなので、基礎疾患のある人に行っても、その感染症に対しては一次予防である。

本例の病態と管理目標

・CKDは、GFR区分（G1〜G5）と、蛋白尿（糖尿病ではアルブミン尿）区分（A1〜A3）を組み合わせて重症度を評価する。eGFR 40はG3bにあたる。 ・高血圧治療ガイドライン2019では、糖尿病患者や蛋白尿のあるCKD患者（75歳未満）の降圧目標を、診察室血圧130/80mmHg未満、家庭血圧125/75mmHg未満としている。 ・糖尿病では、合併症予防のための血糖コントロール目標としてHbA1c 7.0％未満が示されている。 ・ストレスが生活習慣悪化のきっかけになっているので、職場のメンタルヘルス対策や生活指導もあわせて行うのが望ましい。