眠る高齢者と高いカルシウム―「骨の薬」が招く多尿と脱水の悪循環
第118回医師国家試験 B問題 第49問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49，50の問いに答えよ。 78歳の女性。食欲不振のため救急車で搬入された。 現病歴：約1週間前から食事摂取が減少し一日中ベッドに横になっていることが多くなった。昨日から食事摂取が困難となったため，夫が救急車を要請した。 既往歴：約25年前に高血圧症，約2年前にAlzheimer型認知症および骨粗鬆症と診断された。3か月前に左大腿骨転子下骨折に対して手術が行われた。アンジオテンシン受容体拮抗薬〈ARB〉，カルシウム拮抗薬，活性型ビタミンD製剤およびコリンエステラーゼ阻害薬を服用している。 生活歴：夫と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が脳梗塞，母が脳出血。 現症：意識レベルはJCSⅡ-10。身長151cm，体重46kg。体温36.4℃。心拍数100/分，整。血圧108/78mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球320万，Hb 10.1g/dL，Ht 30％，白血球7,200，血小板23万。血液生化学所見：総蛋白7.1g/dL，アルブミン3.6g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，AST 23U/L，ALT 12U/L，LD 184U/L（基準値124～222），尿素窒素41mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，血糖110mg/dL，Na 146mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 103 mEq/L，Ca 13.6mg/dL。CRP 0.2mg/dL。 頭部単純CTで異常を認めなかった。
この患者に認められる可能性が高い所見はどれか。
- a.多尿
- b.テタニー
- c.Barré徴候
- d.Trousseau徴候
- e.固定姿勢保持困難〈asterixis〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
活性型ビタミンD製剤を内服する高齢者が食欲不振や意識障害をきたした場合、まず高カルシウム血症を疑って血清Caを確認し、アルブミンで補正して重症度を判断します。高カルシウム血症ではHenleループや集合管でのカルシウム感知受容体の刺激により尿濃縮が障害され、腎性尿崩症に似た多尿から脱水が生じ、BUN/Cr比上昇や軽度の高Na血症として現れます。脱水は腎からのCa排泄を減らしてさらにCaを上げる悪循環を生むため、早期の認識が重要です。テタニーやTrousseau徴候は神経・筋の興奮性が高まる低カルシウム血症の所見であり、Barré徴候は錐体路障害、羽ばたき振戦は肝性脳症などの代謝性脳症の所見として区別します。症状を「興奮性の低下」と「尿濃縮障害」の二軸で整理しておくと、電解質異常の臨床像を体系的に理解できます。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・78歳女性。約1週間で食事量が落ちて臥床がちとなり、前日からは食事が摂れなくなった。意識レベルはJCSⅡ-10（普通の呼びかけで開眼する程度）まで低下している。 ・内服薬に活性型ビタミンD製剤（骨粗鬆症の治療薬）がある。3か月前に大腿骨転子下骨折の手術を受けており、その後は活動量が落ちていたと推測される。 ・心拍数100/分とやや頻脈で、血圧108/78mmHgは高血圧治療中の患者としては低めである。 ・血清Ca 13.6mg/dL（基準値はおおむね8.5〜10.2mg/dL）と著明に高い。アルブミン3.6g/dLで補正すると、補正Ca＝実測Ca＋（4−アルブミン）＝13.6＋0.4＝14.0mg/dLとなり、重度の高カルシウム血症である。 ・尿素窒素（BUN）41mg/dLに対しクレアチニン1.0mg/dLで、BUN/Cr比は約41と20を大きく超える。これは腎前性（循環血液量の減少）を示す所見である。体重46kgの高齢女性ではCr 1.0mg/dLでも腎機能は低下していると考えられる。 ・Na 146mEq/Lと軽度の高Na血症があり、水分の喪失が塩分の喪失より多い（自由水の不足）ことを示す。 ・発熱もCRP上昇もなく感染症を示す所見に乏しく、頭部CTも正常なので脳血管障害などの頭蓋内病変も考えにくい。
診断へのプロセス
意識障害と食欲不振の原因として、感染症・脳血管障害・低血糖・電解質異常などを幅広く考える。感染所見や頭部CTの異常、低血糖はない一方、Caが著しく高いので、高カルシウム血症が意識障害と消化器症状の原因と判断する。原因としては活性型ビタミンD製剤による薬剤性が最も疑わしく、骨折後の臥床（不動による骨吸収亢進）が悪化に関わった可能性もある。 高カルシウム血症では腎で尿を濃縮できなくなって多尿となり（腎性尿崩症に似た状態）、そこに食欲低下による飲水不足が加わると脱水が進む。脱水で腎血流が減るとCaの尿中排泄が減り、さらにCaが上がるという悪循環に陥る。本例のBUN/Cr比上昇、軽度の高Na血症、頻脈はこの流れで説明できる。
設問の考え方
高カルシウム血症で出現する症状を選ぶ。テタニーやTrousseau徴候は逆の病態である低カルシウム血症の所見であり、Barré徴候や羽ばたき振戦は別の病態の所見である。
選択肢考察
- ○a. 多尿
高カルシウム血症は尿の濃縮を障害し多尿をきたすため、本例で認められる可能性が高い。機序として、①Henleループの太い上行脚にあるカルシウム感知受容体（CaSR）が高Caで刺激されてNaClの再吸収が抑えられ、腎髄質の浸透圧勾配が形成されにくくなる、②集合管でもCaSRの刺激によりバソプレシン（抗利尿ホルモン、ADH）への反応が落ち、水チャネルであるアクアポリン2の働きが低下する、③長期間続くと尿細管や腎間質にCaが沈着する（腎石灰化）、などが挙げられる。この結果、ADHが効きにくい腎性尿崩症に似た状態となる。多尿は脱水を招き、口渇・多飲も伴いやすい。本例の軽度の高Na血症とBUN/Cr比の上昇は、多尿と摂食・飲水不足による脱水を反映していると考えられる。
- ×b. テタニー
テタニーは神経や筋が興奮しすぎて起こる、有痛性の筋けいれん（手足の攣縮、口周囲や手指のしびれなど）である。細胞外のCa2+が低下すると神経細胞膜のNaチャネルが開きやすくなり興奮性が高まるため、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、アルカローシス（過換気症候群など）で起こる。高カルシウム血症では逆に神経・筋の興奮性が下がり、筋力低下、腱反射の低下、倦怠感が出るので、テタニーは起こらない。
- ×c. Barré徴候
Barré徴候は軽い運動麻痺を見つける手技である。上肢では手のひらを上に向けて両腕を前に伸ばさせ、閉眼のまま保持させると、麻痺側の腕が回内しながら下がる。下肢は腹臥位で膝を曲げた姿勢を保たせ、麻痺側が下がるかをみる。脳梗塞などによる錐体路障害（片側の運動麻痺）でみられる局所神経症状であり、全身性の代謝異常である高カルシウム血症では通常みられない。本例は四肢に異常がなく、頭部CTも正常なので、片麻痺を示す根拠はない。
- ×d. Trousseau徴候
Trousseau徴候は、上腕にマンシェットを巻いて収縮期血圧より高い圧で数分間圧迫すると、手指が伸びたまま中手指節関節が曲がり、母指が内側に入る助産師手位の攣縮が起こる現象である。低カルシウム血症の潜在的なテタニーを見つけるための所見であり、顔面神経を叩いて口角がひきつれるChvostek徴候と並んで知られる。高カルシウム血症ではみられない。
- ×e. 固定姿勢保持困難〈asterixis〉
固定姿勢保持困難（asterixis）は羽ばたき振戦ともよばれる。両腕を伸ばし手首を反らせた姿勢を保たせると、筋の緊張が瞬間的に途切れて手が羽ばたくように落ちる現象で、陰性ミオクローヌスの一種である。代表は肝性脳症であり、ほかに尿毒症、CO2ナルコーシス（高二酸化炭素血症）などの代謝性脳症、一部の薬剤（抗てんかん薬など）、視床などの脳の病変でみられる。高カルシウム血症の典型的な所見ではない。本例は肝機能検査が正常で、Cr 1.0mg/dLと尿毒症をきたすほどの腎不全でもない。
高カルシウム血症の症状
症状はCa濃度の高さと上昇の速さで決まる。軽度（おおむね12mg/dL未満）では症状が出ないことも多く、14mg/dLを超える重症例では意識障害を含む強い症状が出やすい（高カルシウム血症クリーゼ）。 ・腎: 多尿・口渇・多飲（腎性尿崩症様）、脱水、腎前性腎障害、尿路結石、腎石灰化 ・消化器: 食欲不振、悪心・嘔吐、便秘、消化性潰瘍、急性膵炎 ・神経・精神: 倦怠感、筋力低下、腱反射低下、抑うつ、傾眠、せん妄、昏睡 ・心血管: 心電図でQT短縮、不整脈、ジギタリスの作用増強 昔からの語呂 "bones, stones, abdominal groans, and psychic moans"（骨、結石、腹部症状、精神症状）がこれらをまとめている。
低カルシウム血症との対比
低カルシウム血症は神経・筋の興奮性を高め、テタニー、Trousseau徴候、Chvostek徴候、しびれ、けいれん、心電図のQT延長をきたす。高カルシウム血症はその逆で、興奮性の低下（筋力低下、意識障害）とQT短縮が特徴である。
高カルシウム血症の原因
・PTH（副甲状腺ホルモン）が高いもの: 原発性副甲状腺機能亢進症（外来で最も多い原因） ・PTHが抑えられているもの: 悪性腫瘍（PTH関連蛋白（PTHrP）の産生、骨転移による骨破壊。入院患者で最も多い原因）、ビタミンD過剰（活性型ビタミンD製剤、サルコイドーシスなどの肉芽腫性疾患での1,25(OH)2D産生）、ミルク・アルカリ症候群（Ca製剤の多量摂取）、サイアザイド系利尿薬、長期臥床（不動）、甲状腺機能亢進症など 鑑別では、intact PTH、PTHrP、1,25(OH)2D、25(OH)Dを測定する。
活性型ビタミンD製剤による高カルシウム血症
アルファカルシドールやエルデカルシトールなど、骨粗鬆症に広く使われる薬剤である。腸管からのCa吸収を増やすため、高齢者、脱水、腎機能低下、Ca製剤の併用などが重なると高カルシウム血症を起こしやすい。食欲不振や意識障害が認知症の進行と誤解されて診断が遅れることがあるので、内服中の患者では定期的に血清Caと腎機能を確認する。
POINT
・補正Ca（mg/dL）＝実測Ca＋（4−アルブミン）。本例は14.0mg/dLで重度の高カルシウム血症。 ・高カルシウム血症は腎での尿濃縮障害（腎性尿崩症様）により多尿となり、脱水を起こす。脱水はさらにCaを上げる悪循環をつくる。 ・高カルシウム血症の症状は、多尿・口渇、食欲不振・悪心・便秘、筋力低下、意識障害、QT短縮。 ・テタニー、Trousseau徴候、Chvostek徴候、QT延長は低カルシウム血症の所見。 ・活性型ビタミンD製剤を内服する高齢者の食欲不振・意識障害では、まず血清Caを確認する。