心尖拍動はみぞおちへ―過膨張した肺が心臓を押し下げる重症COPDの身体所見

【図の位置関係】模式図は前胸部を示しており、①は胸骨右縁上部（右第2肋間付近）、②は胸骨左縁上部（左第2肋間付近）、③は胸骨右側の下部、④は左前胸部下部（左第5肋間付近で、正常の心尖拍動に相当する部位）、⑤は剣状突起の下方、すなわち心窩部である。 【正常の心尖拍動】心尖拍動は、収縮期に左心室の心尖部が胸壁を叩くことで触れる拍動であり、正常では左第5肋間・鎖骨中線のやや内側で、直径2〜3cm以内の範囲に触れる。図中では④がこれに相当する。 【重症COPDで心尖拍動が移動する理由】慢性閉塞性肺疾患（COPD：chronic obstructive pulmonary disease）は、主に喫煙により末梢気道の閉塞と肺胞壁の破壊（肺気腫）が生じ、呼気時に空気が吐き出しきれず肺に残る疾患である。重症例では次の変化が重なり、心尖拍動は心窩部に移る。 ・肺の過膨張により横隔膜が押し下げられ平低化し、心臓が下方へ引き下げられる。 ・左右から過膨張した肺に挟まれて、心臓は縦長の細い形（滴状心）となり、垂直位をとる。 ・心臓の前面を過膨張した肺が覆うため、通常の部位では心尖拍動を触れにくくなる。 ・低酸素性肺血管攣縮などによる肺高血圧から肺性心（右心負荷・右心室肥大）を合併すると、拡大した右心室の拍動が剣状突起下で触知されやすくなる。 以上から、重症COPDでみられる心尖拍動（心窩部拍動）の位置は⑤である。

COPDの身体所見

・視診：樽状胸郭（胸郭の前後径の増大）、口すぼめ呼吸（呼気時に口をすぼめて気道内圧を保ち、気道の虚脱を防ぐ）、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋など）の発達・使用、フーバー徴候（吸気時に下部肋間・肋骨弓が内側へ引き込まれる。平低化した横隔膜の収縮が胸郭下部を内側へ引くため）。 ・打診：過共鳴音、肝濁音界の下降、心濁音界の縮小。 ・聴診：呼吸音の減弱、呼気延長、ときに喘鳴。 ・触診：心窩部での心拍動（本問）。 ・肺性心合併時：頸静脈怒張、下腿浮腫、肝腫大、II音肺動脈成分の亢進。

肺性心

肺の疾患による肺高血圧が原因で右心室が肥大・拡張し、右心不全に至った状態をいう。COPDでは、肺胞低酸素による肺血管の収縮（低酸素性肺血管攣縮）、肺胞壁の破壊による肺毛細血管床の減少などが肺高血圧の原因となる。長期酸素療法は肺高血圧の進行を抑え、生命予後を改善する。

COPDは全身性疾患

重症COPDでは呼吸困難のため活動量が低下し、骨格筋量の減少や体重減少（やせ型の体型）を来しやすい。筋力・体力の低下が日常生活動作をさらに制限し、呼吸困難を悪化させるという悪循環になる。治療は禁煙を前提に、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）や長時間作用性β2刺激薬（LABA）を中心とした吸入療法に加え、呼吸リハビリテーション、栄養療法、ワクチン接種などを組み合わせる。

心尖拍動の偏位のまとめ

・左外下方へ偏位：左室拡大（拡張型心筋症、大動脈弁閉鎖不全症、僧帽弁閉鎖不全症など） ・心窩部（剣状突起下）：重症COPD（滴状心・右室拡大） ・右側：右胸心、左緊張性気胸や大量胸水による縦隔の右方偏位 ・触れにくい：肺過膨張、肥満、心膜液貯留