10年続けたストマ管理が急にできない―退院支援は「足りないピース」を探すこと

所見の整理

・78歳男性、心不全で入院し7日目に改善、退院準備の段階である：退院後の在宅生活を支えるために、どのサービスが足りないかを考える問題である。 ・身体機能は回復したが、移動に歩行器が必要：歩行器は福祉用具貸与で対応でき、すでに計画に含まれている。 ・大腸癌術後で10年間ストマ（人工肛門）を自己管理してきたが、入院後に管理が難しくなった：本人だけでは対応できない医療的ケアの課題が新たに生じている。 ・妻と2人暮らし、認知機能に問題なし、服薬管理は可能：認知症への対応や服薬支援は不要である。 ・入浴・食事・整容は自立：入浴や身の回りの介助は不要である。 ・要介護1、退院後は通所リハビリテーション・福祉用具貸与・外来通院を予定：リハビリ、移動の補助具、定期的な診察はすでに確保されている。

考え方

退院支援では、患者の生活上の課題を一つずつ挙げ、すでに予定されているサービスで対応できるかを照らし合わせる。本例で予定のサービスで対応できない課題は「ストマ管理が自分でできなくなったこと」だけである。ストマの装具交換、ストマ周囲の皮膚トラブルの観察と処置、本人や家族への手技の再指導は看護職による医療的ケアであり、自宅に看護師が訪問して行う訪問看護が適している。 一方、診察は外来通院で、服薬は本人の自己管理で、入浴は自力で可能であり、在宅生活を続けられる状態なので施設入所も必要ない。

退院支援の考え方

入院中から、退院後の生活で困ることを具体的に洗い出し、医療（外来・訪問診療・訪問看護など）と介護（通所・訪問・福祉用具など）のサービスを組み合わせて在宅生活を支える。介護保険サービスの計画（ケアプラン）は介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成する。

主な在宅サービスと対象

・訪問看護：医療処置や療養上の世話が必要な人（ストマ・カテーテル・褥瘡の管理、点滴、病状観察など）。主治医の訪問看護指示書が必要である。要介護認定を受けている人では原則として介護保険から給付されるが、末期の悪性腫瘍など厚生労働大臣が定める疾病の場合や、急性増悪時に特別訪問看護指示書が出された場合は医療保険の給付となる。 ・訪問診療：通院困難な人に医師が定期的・計画的に訪問する（医療保険）。急な依頼に応じて訪問するものは往診という。 ・訪問介護：ホームヘルパーによる身体介護（排泄・食事介助など）や生活援助（調理・掃除など）。 ・訪問入浴介護：自宅の浴槽で入浴できない重度の要介護者への入浴介助。 ・居宅療養管理指導：医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士などが訪問して療養上の管理・指導を行う。 ・通所リハビリテーション（デイケア）：介護老人保健施設や病院などに通ってリハビリテーションを受ける。 ・福祉用具貸与：歩行器、車椅子、特殊寝台などのレンタル。 ・グループホーム：認知症の人の共同生活の場で介護を受ける地域密着型サービス。

ストマ管理の内容

面板（皮膚に貼る部分）と袋の交換、ストマの大きさや色調の観察、周囲皮膚のただれ・発赤への対応、排泄物の漏れ対策などである。体力や手指の巧緻性、視力が落ちると、長年自己管理してきた人でも急にできなくなることがある。